Macromoleculen

De moleculaire bouwstenen v.d. cel zijn polymeren en bestaan uit monomeren.
Eiwitten zijn ketens van aminozuren:
Nucleinezuren - DNA/RNA
Suikers - polysacchariden
Vetten - vetzuren/lipiden

In de opbouw van een macromolecuul is koolstof (C) heel belangrijk Dat is een atoom waarmee je makkelijk bindingen aanlegt en dus een makkelijke backbone kunt aanleggen waar andere atomen aan kunnen binden.
Functionele groepen zijn uitbreidingen die zich op de koolstof backbone kunnen vastzetten. Deze functionele groepen bepalen of een macromolecuul een aminozuur is, of een nucleinezuur of een vet bijvoorbeeld.
Hydroxyl groep: -OH
Aminogroep: -NH3+
Carboxylgroep: -COOH
Fosfaatgroep: -PO3
Sulfhydrylgroep: -SH
Metabolisme = processen in de cel waarbij macromoleculen worden opgebouwd en afgebroken, om leven van de cel mogelijk te maken. Bij metabolisme zijn twee processen van belang.
I. Condensatiereactie voor opbouw van een macromolecuul. Dat is het aan elkaar koppelen van monomeren tot polymeren.
II. Dehydratieractie, het afbreken van macromoleculen. Dit kan alleen in samenwerking met een watermolecuul voorkomen.

Suiker
Suikers hebben een vaste structuurformule: (CH2O)n en kunnen in ketens voorkomen. Deze ketens noemt ment polysachariden. Polysachariden kunnen ernegie opslaan en als deze energie weer nodig is worden afgebroken. Een polysacharide kan onvertakt voorkomen (lineair) maar ook vertakt. Polysachariden kunnen ook aan andere macromoleculen gekoppeld worden zoals vetten. Dit zijn mengvormen en zijn dus glycoproteinen (suiker eiwitten) of glycolipiden (suiker vetten). In combinaties heeft het suikermolecuul een beschermende functie en zorgt ervoor dat het molecuul moeilijker af te breken is.
Functies van polysacharide:
- Energiebron
- Bescherming
- Rol in cel-cel herkenning
- Extracellulaire matrix

De chemie van de cel

Moleculen zijn opgebouwd uit atomen. Atomen zijn zelf ook weer samengesteld uit deeltjes. Alle atomen bestaan uit dezelfde bouwstenen:
- Protonen (+)
- Elektronen (-)
- Neutronen (0)
De hoeveelheid van deze deeltjes bepaald welk atoom je hebt. Het atoomnummer is gelijk aan het aantal protonen. Wanneer het aantal protonen vast staat kan het aantal neutronen nog wel eens wisselen. Dit kan een isotoop zijn.
Isotopen zijn variaties op hetzelfde element. Het aantal protonen is gelijk maar het aantal neutronen verschilt.
De kern van een atoom bestaat uit protonen en neutronen en daaromheen bevinden zich wolken met elektronen. Deze elektronen cirkelen om de kern heen. Deze kern kan instabiel zijn en uit elkaar vallen. Hierbij komt radioactieve straling vrij. Wanneer de kern uit elkaar valt krijg je een nieuwe hoeveelheid protonen en neutronen waardoor je een nieuw element krijgt. Dit gebeurd volgens een halfwaardetijd. Dit wil zeggen dat als je zolang wacht, de helft van de isotopen gevallen zijn.
De schillen van een atoom hebben een belangrijke rol bij het aanleggen van chemische bindingen. Zodra je een molecuul hebt, is dat een binding van twee of meer atomen bij elkaar. Een atoom is een element en twee atomen met elkaar verbonden is een molecuul.
Verbindingen vormen kan door elektronen uit te wissen en/of te delen. De elektronen bevinden zich in schillen rondom de kern en deze schillen kunnen vol zijn en niet vol. Door het overnemen van elektronen kun je schillen vol maken. Een volle schil is het meest stabiel.

Chemische bindingen zijn uit te drukken in een aantal soorten:
- Covalente bindingen
- Ionbindingen
- Waterstofbruggen
Elektronegativiteit: De mate waarin een atoom de schillen probeert te vullen en dus de mate waarin een atoom elektronen kan opnemen en afstaan. Als je een elektron afstaat heb je een positive lading en als een elektron opneemt heb je een negatieve lading. Dus een positief geladen atoom heeft een zwakke elektronegativiteit.
Ion: een atoom met lading. Een extra elektron geeft een negatieve lading en een missend elektron geeft een positieve lading. De tegengestelde polen trekken elkaar aan.
Colvalente binding, hierbij worden elektronen niet volledig overgegaan van het ene atoom naar het andere maar worden ze gedeeld met elkaar. Covalente bindingen kunnen bij een enkele binding t.o.v. elkaar draaien. Zij delen twee elektronen met elkaar. Wanneer er vier of meer elektronen gedeeld worden hebben ze een dubbele binding. dat is een rigide situatie. Hier kan geen rotatie plaatsvinden. Dan hebben atomen dus altijd een vaste positie t.o.v. elkaar.

Apolaire en polaire bindingen
Apolaire en polaire bindingen zijn bindingen waarbij elektronen worden gedeeld. Een molecuul met een covalente binding is in principe neutraal, maar toch komt het voor dat de ladingverdeling niet helemaal mooi verdeeld is over zo'n molecuul. Kernen trekken verschillend aan de elektronen die gedeeld worden.
Hydrofiel vindt water leuk en lost goed op in water. Polair.
Hydrofoob is bang voor water en is a-polair. Er is geen ladingsverdeling over het molecuul.

Deel VI Extremiteiten

ELLEBOOGKLACHTEN
Bij elleboogklachten die niet ontstaan door uitstraling vanuit de nek of schouders is de oorzaak vaak een spier- of pees "ontsteking" of is er sprake v. een andere spiergerelateerd aandoening.
Door irritatie v. verschillende structuren kan pijn ontstaan. Dit kan rond de pezen of pees aanhechtingen zijn, wat verdeeld wordt in tendinitiden en tendovaginitiden. Als er sprake is v. tendinitis, is er eigenlijk geen ontsteking die hieraan ten grondslag ligt, maar irritatie v.d. aanhechting v.d. pees aan het bot en dient er eigenlijk te worden gesproken v. tendinopathie.
Bij gewrichtsaandoeningen wordt de pijn veroorzaakt door rek van het gewrichtskapsel. Gewrichtskraakbeen kan geen pijn veroorzaken, van het subchondrale bot is dat niet zeker.
- Lokale zwelling kunnen ontstaan door bv toename v. intra-articulair gewrichtsvocht of door een toename v. vocht tussen de pees en peesschede
- Functieverlies kan ontstaan door bewegingsbeperkingen, verlies aan spierkracht, verlies v.d. sensibiliteit of fijne motoriek of door pijn.
- Sensibiliteitsstoornissen/tintelingen worden meestal door neurogene aandoeningen veroorzaakt, maar kunnen ook worden veroorzaakt door belemmering v.d. arteriële aanvoer.
Differentieel diagnose
- Epicondylitis lateralis humeri (tenniselleboog). Als oorzaak v. een tenniselleboog wordt een vorm van overbelasting aangegeven. Grijpen en knijpen is pijnlijk, Waarschijnlijk ontstaat door irritatie v.d. proximale insertie v.d polsextensoren aan de epicondylus lateralis door microtrauma.
- Epicondylitis medialis (golfserselleboog). Hetzelfde als bij de tenniselleboog, alleen dan rond de epicondylus medialis.
- Radiaal tunnelsyndroom. Beklemming v. n. radialis of n. interossei posterior in de radiale tunnel. Presenteert als pijn in supinator spieren en in de onderarm, daarnaast ook krachtverlies en positieve electrodiagnostische bevindingen.
- Bursitis olecrani. Zwelling rond olecranon, waarschijnlijk door irritatie v.d bursa. Meestal vooral hinder v.d. zwelling, weinig door pijn,
- CANS (voorheen RSI) Hier vallen aandoeningen onder die veroorzaakt/in stand gehouden worden door repeterende bewegingen, extreme of statische houdingen en trillingen.

GEWRICHTSKLACHTEN
Het gaat hierbij om klachten aan verschillende gewrichten, zonder traumatische oorzaak of periarticulaire aandoening. De klachten kunnen bestaan uit: pijn, stijfheid, bewegingsbeperking, zwelling en roodheid.
Pathofysiologie
Door veranderingen in het gewrichtskraakbeen, de synoviale vloeistof en/of de synoviale membraan kunnen gewrichtsklachten worden veroorzaakt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen arthrose en artritis. Arthrose is een verandering van het kraakbeen, waardoor pijn, bewegingsbeperking en crepetatie optreden. Dit wordt veroorzaakt door het bot en omliggende steunweefsel. Artritis wordt verdeeld in septische en aseptische. Bij aseptische artritis is er een verandering opgetreden in de hoeveelheid en samenstelling v.d. synoviale vloeistof en is er een verdikking van het synoviale membraan, waardoor schade aan het gewrichtskraakbeen ontstaat en na verloop van tijd ook erosies van het bot.
Differentiaal diagnose
- Arthrose. De primaire vorm v. artrose is sterk genetisch bepaald en heeft een weinig invaliderend verloop. De secundaire vorm is terug te voeren op gewrichtsziekten en overbelasting en heeft een slechtere prognose. Vaak klachten v. pijn of bewegingsbeperkingen aan handen, heupen, knieen en wervelkolom. Typisch voor arthrose zijn verdikte DIP/PIP-gewrichten en pijnlijke MCPI-gewrichten.
- Bacteriële artritis. Vaak mono, soms polyartritis. Heftige pijn, roodheid, warmte, zwelling, koorts en algemene ziekteverschijnselen. Meestal veroorzaakt door stafylokok of N. gonorrhoea. Diagnose d.m.v. gewrichtspunctie.
- Reumatoïde artritis = systemische, inflammatoire gewrichtsziekte veroorzaakt door een auto-immuun proces. Diagnose wordt gesteld d.m.v.  ARA-criteria.  In het begin v.d. ziekte zijn echter de reumafactoren en radiologische veranderingen nog afwezig, waardoor de diagnose dan op basis v. anamnese en lichamelijk onderzoek wordt gesteld. Carpaaltunnelsyndroom kan een complicatie zijn. Andere klachten die veel voorkomen zijn: moeheid, vermagering en temperatuursverhoging.
- Andere systeem ziekten. Polyartritis als eerste uiting v. o.a. SLE, Sjorgen, polymyositis/ dermatomyositis, vasculitis of sclerodermie.
- Spondylartropathie is een verzameling v. ziektebeelden (mono/polyartritis) geassocieerd met HLA-B27 gen. De gewrichtklachten gaan vaak samen met andere aandoeningen zoals Crohn, CU, psoriasis.
- Jicht- pseudo-jicht. Jicht is een neerslag v. natriumuraatkristallen in het gewricht (kristalartropathie) Jicht manifesteert zich meestal als een acute artritis in de onderste extremiteit, vooral in het basisgewricht v.d. grote teen. Pseudo-jicht is een sub-acute artritis in de knie of onderste extremiteit t.g.v. neerslag v. calciumpyrofosfaat kristallen.
Aanvullend onderzoek
- BSE -> reumatoide of bacteriele artritis.
- Reumafactoren
- ANF/ANA -> SLE
- HLA-B27
- Bloedkweek i.v.m. septische artritis maar gewrichtspunctie is de gouden standaard
- Serologie -> Lyme
- Gewrichtspunctie: septische artitis en (pseudo)jicht.

HAND- EN POLSKLACHTEN
Differentiaal diagnose
- Handvibratiesyndroom. Aanval v, verbleken v.d. hand met een doof gevoel of tintelingen, die meestal 's morgens voorkomt. Het komt vaak voor bij mensen die met trillende machines werken. Het is een progressieve aandoening en circulatieverstoringen (verdikking vaatwand), motorische/sensorische zenuwcompressie (demyelinisatie/neuropathie) en tendiopathieen spelen een rol. Het lijkt op het Raynaud-fenomeen, maar dat is een vasospastische reactie v.d. vingerarterien op plostelinge kou.
- Triggervinger. De oorzaak hiervan is een tendovaginitis. Een lokale ontsteking v.d. pees veroorzaakt nodulaire verdikking waardoor de pees bijft haken voor de peesschede.

Triggervinger

- Carpaaltunnersyndroom (CTS) geeft pijn, parathesieen of spieratrofie in het verzorgingsgebied v. n.medianus in de carpale tunnel.  Het ontstaat door compressie v. n.medianus in de carpale tunnel.
- Morbus de Quervain = tendovaginitis v.d. m. abductor pollicis long of de m. extensor pollicus brevis net proximaal v.d. proc. styloideus radii.
- Atrose
- Reumatoide atritis
- Fractuur os scaphoideum (naviculare). Na een val op uitgestrekte arm met pols in dorsaalflexie.
- Contractuur v. Dupuytren.  Niet-pijnlijke contractuur v.d. fascia palmaris
- Ganglion
- Aspecifieke-CANS

OEDEEM AAN DE VOETEN
Bij 'pitting' oedeem is er een abnormale toename van het extracellulair volume. Druk laat een impressie achter. De toename in het extracellulair volume wordt bepaald door het Starling-evenwicht die wordt bepaald door drie factoren: 1. hydrostatische druk 2. colloid-osmotische druk 3. permeabiliteit v.d. capillairen.
De hydrostatische druk wordt o.a. bepaald door de spieractiviteit v. m.n. de m.gastrocnemius. De druk kan verhoogd worden door zowel lokale als systemische oorzaken. Lokaal kan sprake zijn v. o.a. veneuze insufficiëntie, trombosebeen, lipooedeem, compressie door processen in abdomen/kleine bekken (dient te worden uitgesloten!) en medicatie. Systemische oorzaken kunnen hartfalen en immobilisatie zijn.
De colloid osmotische druk kan verlaagd zijn door levercirrose, nefrotische syndroom, ondervoeding en protein-losing enteropathy,
De permeabiliteit v.d. capillairen kan verhoogd zijn waardoor idopathisch oedeem ontstaat. Dit ontstaat vaker bij vrouwen, maar is onschuldig.
Bij 'non-pitting' oedeem is er een stugge en verdikte huid door abnormale eiwit deposities, waarbij sprake is v. lymfoedeem of myxoedeem. Hierbij laat druk geen impressie achter. Lymfoedeem kan primair (zonder aanwijsbare oorzaak) of secundair zijn. In secundair geval is er sprake v. een obstructie in het lymfatisch systeem, waardoor de normale afvoer verstoord raakt. Dat kan wanneer er sprake is v. een obstructie door infectie (filariasis) of een tumor, trauma of een congenitale afwijking. Myoedeem is een ophoping v. mucopolysaccharide in subcutaan weefsel bij schildklierproblemen. Vaak ontstaat het bij hypothyroidie. Myxoedeem op de voetrug en pretibiaal is echter een uiting v.d. ziekte v. Graves.

Deel V Buik

AMENORROE/ OLIGOMENORROE
Amenorroe is het niet optreden v. periodieke menstrueel bloedverlies bij vrouwen in de fertiele fase gedurende meer dan 6 maanden.  Oligomenorroe is peridiek vaginaal bloedverlies met een interval tussen 42 dagen en 6 maanden.
Differentiaal diagnose
Primaire amenorroe
- Chromossomafwijking: syndroom v. Turner (chromoon 46 is XO i.p.v. XX)
- Congenitale afwijkingen v.d. vrouwelijke geslachtsorganen: hymen imperforatus, syndroom v. Mayer-Rokitansky-Kuster
- Andere congenitale afwijkingen: testiculaire feminisatie, androgenitaal syndroom en Kallmansyndroom
Secundaire amenorroe
- Fysiologish: anovulatoire cycli in de eerste jaren na de menarche en in de overgang, zwangerschap, lactatie en postmenopauze.
- Functioneel: een stoornis in het hormonale regulatiemechanisme door o.a. medicamenten, chronische ziekten (DM, chronische nierinsufficientie en levercirrose), hypothyreoidie en depotprogestagenen.
- Organische aandoeningen v. hypothalamus/hypofyse: tumoren v.d. hypothalamus, macroprolactionoom, microprolactinoom, andere tumoren in het gebied en hypofyse beschadiging.
- Dysbalans hypofyse-ovaria: polycysteus ovariumsyndroom
- Aandoeningen v.d. ovaria: prematuur ovarieel falen (POF)
- Uterus afwijkingen: syndroom v. Asherman
Anamnese
Bij anamnese worden vier stappen gevolgd:
I. Aard v.d. klacht (wel/geen mesntruaties gehad, geslachtskenmerken, cyclus)
II. Fysiologisch oorzaken nagaan (zwangerschap, borstvoeding, anticonceptiegebruik)
III. Functioneel oorzaken nagaan (eetstoornis, psychishe stress, exxtreme sportbeoefening)
IV. Organische oorzaken nagaan (galactorrie, hoofdpijn/braken/gezichtsvelduitval, fertiliteitsproblemen, chemo/radiotherapie in het verleden)
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk, lengte/gewicht, lichaamsbouw, secundaire geslachtskenmerken, huid/beharingspatroon, confrontatief gezichtveldonderzoek en onderzoek genitalia externa en speculumonderzoek met vaginaal toucher.
Aanvullend onderzoek
Zwangerschapstest, vaginale echoscopie, progesteronbelasting, bepaling v. FSH, oestradiol en prolactine, TSH-bepaling, serumtesteron en LH-spiegels
Complex onderzoek mogelijkheden o.a. MRI, gezichtveldonderzoek, chromosomenonderzoek en gericht hormonaal onderzoek.

ANALE KLACHTEN
Pijn, jeuk, afscheiding en voelbare afwijking in/rond de anus vallen onder anale klachten. Aan de buitenkant bestaat de anale regio uit huid, Dit loopt als de zona anocutanea door tot linea dentata v. Morgagni. Interne en externe sfincter vormen het continentie mechanisme.

Anatomie v.d. anus

Differentiaal diagnose
- Hemorroïden (aambeien) ontstaan door verwijding v.d. veneuze plexus heamorrhoidalis.
- Fissura ani is een slijmvliesdefect , dat kan worden beschouwd als een ischemisch, chronisch ulcus. Het ulcus ontstaat door een verhoogde tonus in de interne sfincter. Hierdoor komt een vicieuze  cirkel op gang: slijmvliesdefect en pijn veroorzaken weer een verhoogde tonus.
- Perianaal eczeem
- Idiopathisch pruritis ani
- Perianaal abcess = abcederende ontsteking tussen het lumen v.d. darm en het subcutane weefsel, die uitgaat v.d. crypten. Zorgt voor veel pijn, ook bij rectaal toucher.
- Condylomata acuminata. Papillomateuze wratjes v.d. huid met soms wat jeuk, irritatie of afscheiding. Het wordt als SOA beschadowd, veroorzaakt door HPV.
- Andere infecties. Verschillende SOA's (chlamydia, gonorroe en syfilis) kunnen voor anale klachten zorgen bij anaal seksueel actieve patienten.
- Oxyuriasis = worminfestatie die vooral wordt gezien op de kinderleeftijd. Kleine kinderen klagen meestal niet over jeuk maar over pijn.
- Perianale pijnsyndromen/ proctalgia fugax. Aanvallen v. zeer hevige pijn in het onderste gedeelte van het rectum. Het komt waarschijnlijk door een verkramping v.d. levator ani musculatuur. Het duurt nooit langer dan 30 min.
- Carcinoom

NIET ACUTE BOVENBUIKKLACHTEN
Meest voorkomende klachten zijn:
- Misselijkheid en braken
- Zuurbranden, oprispen en reflux
- Dyspepsie, maagpijn en maagklachten.
Differentiaal diagnose
- Refluxziekte
- Dyspepsie
- IBS
- Coeliakie
- Chronische pancreatitis
- Hepatitis
- Maligniteit
Alarmsymtomen
- Hematemesis
- Melaena
- Dysfagie/ obstructie

ACUTE BUIKPIJN
Acute buikpijn is pijn in de abdominale regio die korter dan een week duurt. Bij 'acute buik' is de diagnose nog niet zeker, maar is wel met spoed een medische beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk, waar vaak een operatie op volgt vanwege de mogelijke complicatie.
Pijn ontstaat doordat de sensibele zenuwen in de buik geprikkeld worden, dit kunnen viscerale of parietale vezels zijn. Visclerale pijn is diffuus en moeilijk te localiseren, parietale pijn is scherp en vaak met een vinger aan te wijzen.
Differentiaal diagnose
- Prikkelbaarsyndroom (PDS/IBS) krampende buikpijn met veranderingen in het defecatiepatroon.
- Gastro-enteritis: misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, gevolgd door buikkrampen en diarree (soms met bloedmenging). Soms met koorts en geen tekenen v. peritoneale prikkeling. Het is een ontsteking v.d. maag en darmen door virus/bacterie/endotoxinen.
- Maagklachten. Ulcus, maagperforatie, maagca, alcoholabuses, NSAIDs.
- Urineweginfectie/urolithiasis. Koliekpijn met braken en hematurie bij stenen in de urinewegen. In her urinesediment zijn ery's aanwezig. Stenen verhogen de kans op een cystitis of pyelonefritis. Bij pyelonefritis is er sprake v. koorts, pijn in de flank/rug en een opwekbare slagpijn in de nierloge.
- Obstipatie
- Diverticulitis
- Cholecystitis/choleslithiasis.
- Acute appendicitis
- Pelvic inflammatory disease (PID) is ontsteking in het kleine bekken (endometritis/salpingitis). Het wordt vaak veroorzaakt door SOA. Het verloopt meestal subacuut. Klachten zijn onderbuikpijn en koorts. Bij lichamelijk onderzoek soms met geelgroene fluor uit de cervixmond, slingerpijn en een weke, druk pijnlijk uterus. Cervix kweek is noodzakelijk en kan leiden tot onvruchtenbaarheid.
- Buikwandpijn komt meestal door spiercontusie. Bij aanspannen v.d. buikspieren wordt de pijn erger. Andere oorzaken: buikwand hematoom (trauma) of doorgeschoten antistolling.
- Hernia inguinalis = liesbreuk. Als het niet op tijd ontdekt wordt kan een ileus optreden, waarbij complicatie zoals gangreen en perforatie mogelijk zijn.
- Bijwerking medicatie: metformine, aantal antibioticas.
Anamnese 
Bij de anamnese dient men de zeven dimenties van een klacht uit te vragen. Hierbij ook denken aan verschuiving v.d. maximale pijn, koorts en intoxicaties.
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de algemene indruk, circulatie, icterus en temperatuur. De buik dient volledig onderzocht te worden. Daarnaast kunnen er nog specifieke tests gedaan worden: psoasfenomeen, teken v. Rovsing. Ook moeten rectaal toucher, speculumonderzoek en vaginaal toucher worden uitgevoerd.
Aanvullend onderzoek
- Simpel: bloedonderzoek, urineonderzoek, zwangerschaptest, vaginale fluor test, fecesonderzoek, X-BOZ, echografie.
- Complex:  intraveneus pyelogram, CT, MRI

CHRONISCHE BUIKPIJN
Differentiaal diagnose
Gastro-intestinaal
- Prikkelbaredarmsyndroom (IBS) is een combinatie v. recidiverende buikpijn/onaangenaam gevoel en veranderingen in het defecatiepatroon/-consistentie gedurende minstens 3 maanden in de 12 voorafgaand maanden. Defecatie is meestal verlichtend. Er kan sprake zijn v. slijm bij feces of een veranderde gevespassage.
- Obstipatie. Buikpijn met het gevoel verstopt te zitten. Het kan worden veroorzaakt door een verkeerd voedingspatroon, zittend leefstijl en/of immobiliteit of door neurologische aandoening of ander ziektebeeld of medicatie gebruik.
- Lactose intolerantie. Door lactosedeficientie kan lactose niet gesplitst worden in monosachariden die opgenomen kunnen worden. Dit leidt tot het ontstaan van gassen en vetzuren, wat de oorzaak is van flatulentie, een opgeblazen buik, buikkrampen en diarree.
- Diverticulosa = uitstulping v.d. mucosa en submucosa door de spierwand. Meestal in het sigmoid. Divertikels kunnen klachten veroorzaken maar zijn meestal symptoomloos. Diverticulitis = ontsteking v.d. divertikel.
- Coeliakie = intolerantie voor gluten die ontsteking en atrofie v. het dunnedarm slijmvlies veroorzaakt. Dit zorgt voor malabsorptie. Malaise, chronische buikpijn en opgezet gevoel. Bij kinderen achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid.
- Inflammatory bowel disease (IBD). Hieronder vallen Crohn en collitis ulcerosa (CU). Deze ziekten kunnen klachten geven v. buikktampen, opgezette buik en diarree. Bij CU is de ontstekingsreactie beperkt tot de mucosa v.d colon, de ziekte begint vaak als proctitis. Bij de ziekte v. Crohn beperkt de ontsteking zich niet tot de mucosa maar tast de hele darmwand aan, waardoor fistels en granulomen kunnen ontstaan. de ontsteking kan op diverse plaatsen in de gehele tractus digestivus, van mond tot anus gelokaliseerd zijn.
- Infectieuze colitis
- Colorectaal carcinoom
Vasculair
- Angina abdominalis. Door atherosclerose v.d. mesenteriele vaten wordt de bloedvoorziening naar de darm belemmerd. Pijn staat op de voorgrond, dit kan zorgen voor anorexie en angst voor maaltijden. Bij acute ischemie is er sprake v. heftige buikpijn en bloederige diarree.
Urologisch
- Chronische urineweginfectie
- Grote nierstenen en koraalstenen
Gynaecologisch
- Endometriose. Hierbij komt functionerend baarmoederslijmvlies op afwijkende plaatsen voor, wat voor cyclische of continue buikpijn kan veroorzaken.
- Uterusmyomen (vleesbomen) zijn vaak asymptomatisch maar kunnen eventueel dysmenorroe of abnormaal vaginaal bloedverlies veroorzaken. Grote myomen kunnen zeurende pijn geven, door druk op de omringende organen.
- Ovariumcysten of tumoren geven meestal geen of vage klachten. Pas als de tumor >15 cm doorsnee is kan er pijn ontstaan door druk op het ovariumkapsel of op de omliggende organen
- PID
Overige
- Adhesies (verklevingen) kunnen ontstaan na een buikoperatie of een infectie in het kleine bekken. Vooral adhesies die vastzitten aan het peritoneum en dunne bewegelijke adhesies blijken pijn te veroorzaken als ze gemanipuleerd worden.
- Buikwandpijn

DIARREE
Acute diarree is meestal kortdurend 2 tot maximaal 14 dagen. Als de klachten langer dan 2 weken duren wordt er gesproken van chronische diarree. Diarree gaat gespaard met morbiditeit en zelfs mortaliteit voor bij baby's en ouderen.
- Reizigers diarree treedt op na het passeren van internationale grenzen (meestal subtropische gebieden). Deze vorm v. diarree heeft vaak een ander klachtenpatroon en moet ook anders behandeld worden
- Voedselvergiftiging ontstaat kort na een maaltijd door de reactie op bacteriële toxinen uit het voedsel (veroorzaakt gastroenteritis) maar meestal staat daarbij niet diarree maar braken op de voorgrond.
- Dyenterie wordt veroorzaakt door een invasieve darminfectie met diarree, bloed/slijm menging en koorts.
- Malabsorptie wordt veroorzaakt door een deficiëntie in de opname v. voedingsbestanddelen, wat leidt tot chronische diarree.
! Oorzaken v. infectieuze diarree: botulisme, cholera, dysenterie, hepatitis A, malaria, paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.
Pathofysiologie
- Secretoire diarree. In de dunne darm treedt meer secretie v. vocht op dan resorptie. Vaak door prikkeling v.d. mucosa door bijv. toxinen (cholera, stafylokokken). De darmwand is in principe intact.
- Osmotische diarree. Hierbij neemt de osmolaliteit v.d. intraluminale massa dusdanig toe dat er veel meer water wordt vastgehouden in het lumen v.d. darm en resorptie wordt gehinderd. De werking v. bepaalde laxantia berust ook op dit principe. Ook hier is de darmwand intact.
- Diarree op basis v. versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak. Hierbij is de totale passagetijd door dunne en dikke darm verkort en is er weinig tijd voor volledig resorptie.
- Diarree op basis v. versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak. Door invasief/ulceratief ontstoken darmwand in colon/ileum treeft extra vochtsecretie op. Bloed en slijmbijmenging is mogelijk.
Differentiaal diagnose
Acute diarree: door een infectieus agens, acure gastro-enteritis of colitis. hyfiene, gezinsgrootte, crechebezoek of wonen in een bejaardentehuis spelen een grote rol. De verwekker kan viraal, bacterieel of parasitair.
Chronische diarree
Oraganishe oorzaken
- Inflammatoire darmziekten (IBD) zoals Crohn of CU, vaak diarree met bloed en slijmbijmenging.
- Obstructie. Maligniteit of harde fecesproppen -> paradoxale diarree.
- Geneesmiddelen. Antibiotica, laxantia, digitalis, betablokker, NSAIDs, diuretica, colchine, cytostatica en magnesiumzouten. Ook zeldmedicatie met kruiden of laxantia.
- Hormonale functiestoornis. Hyperthyreoidie, ziekte v. Addison, DM, carcinoidsyndroom.
Malabsorptie
- Lactose intolerantie
- Bacteriële overwoekering. De peristaltiek v.d. dunne darm houdt de bacteriepopulatie onder een bepaalde niveau, maar als de peristaltiek verandert kan dit leiden tot bacteriële overwoekering, waardoor malabsorptie kan ontstaan met gisting en diarree.
- Coeliakie. Vlokatrofie in de dunne darm als gevolg op een abnormale immuunrespons op gluten.
- Pancreaseinsufficientie. Te weinig veteringsappen geproduceerd voor een optimale vertering.
Functioneel
- Prikkelbare darmsyndroom (PBS)/ Irritable bowel syndrome (IBS)

MOEILIJKE MICTIE
De blaas wordt gevuld in de rustfase. Als de blaas 300-400 mL urine bevat, wordt er een bewuste mictiedrang gevoeld, doordat de hersenen geprikkeld worden. Deze aandrang kan worden onderdrukt.  Emotionele factoren en gedragsinvloeden kunnen via het limbische systeem de m. detrusor in de blaaswand stimuleren en remmen. De interne sphincter wordt aangestuurd door het autonome zenuwstelsel.
De problemen kunnen zich op verschillende niveaus manifesteren.
- Sensorische problemen kunnen een vetraging geven in het gevoel v. aandrang. De daardoor ontstane overvulling leidt tot overrekking v.d. spiervezels v.d. m. detrusor en daarmee tot beschadiging v.d. blaaswand als geheel. Blaaswand kan nu minder krachtig en gecoördineerd samentrekken en er blijft urine achter. Dit leidt tot chronische blaasprikkeling, wat zorgt voor een vervroegde en frequentere mictiedrang.
- Onvoldoende contractiekracht en een verhoogde weerstand in de urethra leiden tot een zwakkere urinestraal en nadruppelen. Door de obstructie komt de mictie pas bij een hogere aanvangsdruk op gang (hesitatie) en komt het voortijdig ten einde (residuvorming) wat geprobeerd wordt te compenseren d.m.v. de buikspieren.
Differentiaal diagnose
- Beneign prostaathyperplasie/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Klachten v. moeilijk plassen bij normaal urineonderzoek. Geen hematurie of verdacht rectaal toucher.
- Prostaatkanker. Het komt vaak bij oudere mannen voor. Meestal geeft het in vroegere fase geen mictieklachten, omdat prostaatcarcinomen vooral in de perifere kwabben v.d. prostaat groeien. Hematurie kan voorkomen.
- Urineweginfecties. Pijnlijke en frequente mictie. Bij mannen vrijwel altijd gecompliceerd.
- Urethravernauwing en phismosis (=voorhuidvernauwing)
- Blaasstenen. Intermitterende plasklachten, minder sterke/onderbroken straat, doordat de stenen wisselend wel en niet voor de blaasuitgang liggen. Soms er sprake van micropscopisch of macroscopische hematurie. Residuvorming en recidiverende infecties kunnen het gevolg zijn. Urethrastenen leiden tot een acute urineretentie, maar komen zelden of bijna nooit voor.
- Neurologische ziekten. Bij CVA en MS kan de blaascontrole minder worden. Bij diabetische neuropathie wordt de sensibiliteit en motoriek v.d. blaas aangetast (blaasatonie).  Ook bij aandoening van het onderste deel van het ruggenmerg kan blaastonie (en daardoor urineretentie) optreden.
- Stress. Stress kan de oorzaak zijn (zenuwplasje) maar ook de klachten verergeren.
- Medicatie. Antipsychotica, antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, parasympathicolytica en diuretica.
- Iatrogeen. Na bepaalde operaties voor incontinentie of verzwakking.
- Congenitale afwijkingen. Hypospadie, epispadie.
- Klachten e.c.i.

PIJNLIJKE MICTIE
Differentiaal diagnose
- Cystitis (blaasontsteking) ontstaat door bacteriën die normaal al aanwezig zijn in de buurt v.d. urethra (in het perianeaal gebied en in de vagina). De urethra is bedekt met mucosacellen. Bacteriën kunnen de lokale weerstand overwinnen en hechten aan de mucosacellen. Met hun toxinen kunnen ze cellen kapot maken en zo een ontstekingsreactie veroorzaken. Als er dan urine langs komt, doet dat pijn, vanwege de hoge zuurgraad v.d urine. Blaasontsteking kan door verschillende oorzaken ontstaan. Die worden hieronder kort besproken:
* Hormonale veranderingen (o.a. menopauze). Hierdoor raakt het evenwicht in de flora v.d. vulva en urethra verstoord, waardoor de zuurgraad verandert en de darmbacteriën een grotere kans maken. Ook vermindert de natuurlijke barrière doordat er atrofie v.d. mucosa v. urethra en vagina optreedt.
* Verworven anatomische afwijkingen.
* Afvloedbelemmering.
* Geslachtsverkeer
* Zwangerschap
* Aangeboren anatomische afwijkingen
* Neurogeen blaaslijden
- Urethritis. Ontsteking v.d. urethra met een pijnlijk/brandering/geirriteerd gevoel in de plasbuis bij plassen of spontaan. Bij mannen is het de belangrijkste manifestatie van een SOA.
- Pelvic inflammatory disease (PID) (=verzamelnaam voor salpingitis, endometritis en parametritis) Door de ontstekingsproces kan de blaas geprikkeld raken, waardoor pijn bij het plassen kan ontstaan.
- Vaginitis of vulvitis. Als er urine op de ontstoken plaats komt, doet dit pijn. Vaker staan jeuk, irritatie, afscheiding en pijn bij het vrijen op de voorgrond.
- Balanitis (=ontsteking tussens glans en voorhuid), pijn door contact ontstoken weefsel met urine.
- Pyelonefritis ontstaat vaak door een opstijgende infectie vanuit de blaas. Dan wordt de pijn veroorzaakt door de cystitis en niet door de pyelonefritis. Het gaat gespaard met koorts, algemeen ziek zijn en flankpijn.
- Prostatitis (acute) mogelijk door reflux v. geinfecteerd urine naar de kanalen v.d. prostaat.
- Epididymitis
- Interstitiele cystitis
- Urothialiasis
- Radiatiecystitis
- Morbus Reiter. Een syndroom met urethrititis, conjuctivitis, arthritis en mucocutane laesie.
- Tumor
- Appendicitis
- Psychogene oorzaken. Chronische pijnsyndroom, somatisatiestoornis, angststoornis of depressie.

Deel IV Borst

HARTKLOPPINGEN
Stoornissen van het hart en dan met name van het ritme worden vaak gemakkelijk opgemerkt. Iedereen heeft wel eens hartkloppingen door bv inspanning of nervositeit. Soms zijn mensen ongerust, terwijl het een normale reactie van het hart is. Daarentegen worden ernstige ritme- en geleidingsstoornissen soms pas laat opgemerkt, omdat ze weinig klachten veroorzaken. Allereerst dient onderscheid gemaakt te worden tussen cardiaal en niet-cardiaal.

Pathofysiologie
De prikkelvorming begint in de sinusknoop, wordt doorgegeven aan de AV-knoop, waarna de prikkel via de bundeltakken van His en daarna de purkinje vezels verspreid het over het hart. Hartcellen zijn na een depolarisatie tijdelijk niet prikkelbaar dit wordt de refractionaire periode benoemd. Op een ECG is de activering van de boezems te zien als P-top. Het QRS-complex is de verspreiding v.d. prikkel over de kamers. De T-top geeft de repolarisatie v.d. hartcellen weer. De sinusknoop heeft de snelst repolariserende cellen en heeft het hoogst interne ritme. Door het autonome zenuwstelsel wordt het ritme v.d sinusknoop gereguleerd. Adrenerge prikkeling (inspanning, emoties, opwinding, pijn en perifeer O2-tekort) versnelt en vagale prikkeling (prikkeling v. sinus cartoid, misselijkheid) vertraagd het ritme v.d sinusknoop en de prikkelgeleiding v.d. AV-knoop.
Het Starlingmechanisme speelt ook een rol bij de contractie. Hoer verder een hartspiercel wordt gerekt, hoe krachtiger deze samentrekt. Dit is natuurlijk wel binnen bepaalde grenzen.
Een stoornis in de prikkelvorming of de geleiding zorgt voor ritmestoornissen. Ectopische prikkelvorming kan overal in het hart optreden.
Stoornissen in de prikkelvorming kunnen berusten op drie mechanismen:
1. Abnormale automaticiteit. Automaticiteit is normaal in de sinus en de Av knoop, maar kan overal optreden, Vaak treedt dit op tijdens ischemie.
2. Triggered actvitity kan ontstaan wanneer na een normale depolarisatie spontaan depolariserende stroompjes ontstaan. Als deze de drempelwaarde overschrijden, vindt er ontlading plaats. Dit kan eenmalig of repetitief optreden, wat leidt tot respectievelijk een extrasystole of tachycardie. Dit kan aangeboren zijn (QT-syndroom) of door medicijnen (digoxine) geinduceerd worden.
3. Re-entry tachcardie/ cirkeltachycardie treedt op wanneer door een anatomische afwijking of beschadiging v. hartcellen een cirkel vorming traject optreedt. Dit ontstaat doordat de impuls na activering niet uitdooft, maar zichzelf in stand houdt door steeds terug te keren naar het punt van vertrek. Het kan voorkomen in het atrium (boezemflutter en -fibrilleren), in de AV-knoop, in atriaal en ventriculair weefsel (atroventriculaire re-entry tachycardie bij Wolff-Parkinson-White) en in het ventrikel (kamer tachycardie)
Stoornissen in de geleiding kunnen ontstaan door een abnormale vertraging of blokkade. De indeling wordt gemaakt naar mate van ernst v.d. blokkade.
1. Eerste graads AV blok. Alle impulsen leiden nog steeds tot kamer contractie, maar de geleiding  is vetraagd in de AV-knoop of de bundel v. His. Dit wordt niet door de patient waargenomen en wordt niet gevoeld aan de pols. Het is alleen te zien aan een verlegend PQ-interval op het ECG.
2. Tweede graads AV blok wordt wel gevoeld. Af en toe valt er namelijk een slag weg. Deze groep wordt in twee groepen verdeelt: Mobitz I & Mobitz II. Bij Mobitz I is er sprake van een toenemende vertraging (toenemend PQ-tijd) todat een impuls niet meer wordt doorgegeven. En Mobitz II, waarbij de prikkel plots niet meer wordt doorgegeven door een blok perifeer v.d. bundel v. His.
3. Derdegraads AV blok. Hierbij wordt geen enkele impuls door de AV-knoop voorgeleid. Er is wel een escaperitme, die vaak distaal in de Purkinjevezels ontstaat, waardoor dit een breed QRS-complex geeft.
Differentiaal diagnose
- Bradycardie (freq <60). Extracardiaal kan het veroorzaakt worden door betablokkers of hypothyreoidie. Cardiaal kan het veroorzaakt worden door een groot slagvolume, sick-sinus syndrome en geleidingstoornissen.
- Tachycardie (freq>100/min)
- Sick-sinus syndroom
Alarmklachten en symptomen
- Outputfalen (flauwvallen, ademnood, lage tensie) tijdens aanval.
- Symptomatische bradycardie met een frequentie lager dan veertig
- Tachycardie (en cannon waves) bij een reeds beschadig hart
- Tachycardie bij famililaire belasting

HOESTEN
Hoest is een plotselinge uitstoting v. lucht door de prikkeling v.d slijmvliezen, welke gespaard gaat met een eigenaardig schurend geluid. Het hoestreflex is nodig om de luchtwegen te reinigen en te beschermen tegen overvloedige slijmsecretie en om corpus aliena uit de luchtwegen te verwijderen. Acute hoest is korter dan drie weken, chronisch hoes langer dan 8 wkn en subacute hoest ligt daar tussen. De hoestreflex ontstaat door een ontstekingsreactie van het slijmvlies, door mechanisme beschadiging of door prikkeling. De zenuwvezels (C-vezeltjes) worden geprikkeld door beschadiging v. het epitheel, waarna de prikkel via n.phrenicus naar de ademhalingsspieren en via de n.vagus naar de larynx gaat. Hoesten bestaat uit drie fasen 1. diep inhaleren 2. sluiten v.d. glottis en actief aanspannen van thoracale en abdominale spieren 3. het plotseling openen v.d. glottis, waardoor de opgesloten lucht explosief ontsnapt.

Hoestreflex

Differentiaal diagnose
- Bovenste luchtweginfectie
- Acute bronchitis. Vaak viraal, <4 wkn hoesten, opgeven van purulen slijm of hoorbaar rhonchi of crepitaties. Benauwdheid, koorts en thoracale pijn kunnen ook voorkomen. De virale verwekkers kunnen zorgen voor bronchiolitis of pseudo-kroep (laryngitis subglottica). De bacteriele verwekkers veroorzaken o.a. kinkhoest.
- Pneumonie = ontsteking v. het longparenchym meestal veroorzaakt door strep. pneumonie. Symptomen: ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. De gouden standaard zijn afwijkingen op de X-thorax.
- Asthma. Het is een chronische eosinofiele ontstekingsreactie v.d. grote luchtwegen. Dit ontstaat als een een allergische reactie op specifieke of aspecifieke prikkels, wat resulteert in bronchiale hyperreactiviteit.
- Chronische bronchitis (COPD). Het is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie die in gang gezet wordt door uitwendige prikkels (meestal rook). De elasticiteit v.d. kleine luchtwegen vermindert hierdoor en er treedt overmatige slijmproductie op, wat leidt tot chronisch hoesten en kortademigheid. Het kan leiden tot bronchictasieen. Bij auscultatie zijn ronchi te horen.
- Gastro-oesophageale reflux. Het hoesten ontstaat doordat de reflux de hoestreceptoren in het distale deel v.d. oesofagus prikkelt.
- Longcarcinoom
- Interstitiele longafwijking (longfibrose). Hoesten, moeiheid en dyspneu (d'effort). Hier vallen verschillende ziektebeelden onder zoals sarcoidose, duivenmelkerslong, boerenlong en champignonlong. Bij auscultatie eindinspiratoire creptitaties.
- Medicatie: ACE-remmers.
- Hartfalen
- Psychogeen
- Sigarettenrook en andere irritantia.
- Cystische fibrose. Recessief erfelijke aandoening met productie v. taai slijm.

KNOBBEL IN DE BORST
Differentiaal diagnose
- Mastopathie, hobbeling gevoel vooral in de bovenbuitenste kwadrant. Daar zit het meeste klierweefsel. De knobbels zijn vaak bij palpatie en in de premenstruele fase vaak pijnlijk. Het hangt samen met de menstruatie. Niet pathologisch.
- Mammacyste. Gladde, goed begrensde, bewegelijke, cysteuze tumor. Als het als multicyste voorkomt, wordt het tot mastopathie gerekend. Niet pathologisch.
- Fibroadenoom. Vast, niet-pijnlijke, scherp afgrensde, mobiele tumor. gaat uit v. fibreus en klierweefsel.
- Mammacarcinoom
- Lipomen en atheroomcystem. geen knobbels v.d. borst, maar v.d. huid of het vetweefsel.
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar huid- en tepelretractie, huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem, ulceratie of sinaasappelhuid.
Palpatie is niet heel sensitief (50%) maar als een knobbel gevonden wordt letten op: consistentie, vorm, bewegelijkheid.
Aanvullend onderzoek
- Mammografie
- Echogram v.d. mamma
- Cytologie/histologie

KORTADEMIGHEID
Kortademigheid wordt ingedeeld op basis v.d. invloed op het functioneren, waarbij graad 1 geen beperking v. fysieke activiteit inhoudt door dyspneu en graad 4 beperking v. bv. ADL bezigheden door dyspneu.
Differentiaal diagnose
Longen
- Obstructieve longaandoeningen. Astma en COPD, toegenomen luchtwegweerstand zorgt voor een disproportie in inspanning en volumeverandering. De expiratiefase wordt verlangd.
- Restrictieve longaandoening. COPD en pneumonie, door een mucusplug ontstaat er atelectase.  Ook kan corpus alienum atelectase veroorzaken. Pneumothorax.
- Obstructie v.d. hogere luchtwegen (er treedt een inspiratoire stridor op). Laryngitis subglottica, pseudo-kroep, epiglottis.
Hart en bloedvaten
- Stoornis in de pompfunctie, vaak inspanningsgerelateerde klachten en oedeem vorming.
- Longembolie. Het ligt aan de grote v. het afgesloten gebied of de kortademigheid optreedt in rust of bij inspanning.
- Anemie. Vaak worden eerder moeheid en een afgenomen inspanningstolerantie gemeld.
Hersenen
- Stoornissen in het centraal zenuwstelsel
Psychische problematiek
- Hyperventilatie
- Paniekstoornis
Kansverdeling diagnosen
Vaak: bronchitis, hartfalen (decompensatio cordis), bovenste luchtweginfectie, astma/COPD, paniekstoornis
Soms: pneumonie, laryngitis/ epiglottis
Zeldzaam: longembolie, pneumothorax, atelectase, centraal zenuwstelsel

PIJN OP DE BORST
Differentiaal diagnose
- Aandoening v. skelet en/of borstwandspieren: contusie (na een trauma), neuralgie, intercostaal syndroom, het syndroom v. Tietse of gewoon spierpijn.
- Angina pectoris. De pijn wordt veroorzaakt door zuurstofgebrek in een gedeelte van het hart, door een atherosclerotische vernauwing in een kransslagader. De pijn wordt vaak als drukkend omschreven, treedt op bij inspanning, emotie of kou en kan eventueel uitstralen naar een of beide armen, hals, rug of kaak. Als de pijn vaker optreedt of bij steeds geringere inspanning, is er sprake van een instabiele angina pectoris en is de kans groot dat een kransslagader afgesloten is.
- Myocardinfarct. Hierbij wordt een kransslagader volledig afgesloten, waardoor er necrose ontstaan van het betrokken hartspierweefsel.  Het lijkt op angina pectoris maar is heviger en verdwijnt niet in rust en kan eventueel gespaard gaan met vegetatieve verschijnselen.
- Psychiatrische aandoeningen. Dit is vaak een paniekaanval, dat gaat gespaard met andere verschijnselen, zoals tintelingen in de mond en handen. Waarbij de pijn als drukkend wordt ervaren.
- Gastro-intestinale aandoening: reflux of oesophagusspasme.
- Vasculaire aandoeningen: dissectie v.d. aorta thoracalis kan een scheurend naar de rug uitstralende pijn veroorzaken,
- Huidaandoening. Herpes zoster.
- Pulmonale aandoening: longembolie, pneumothorax, pneumonie samen met pleuritis
Alarmsymptomen
- Drukkend retrosternale pijn: cardiale ischemie
- Acute, heftige pijn, gespaard met vegetatieve verschijnselen: acuut coronair syndroom, hartinfarct, longembolie.
- Scheurende pijn, uitstralend naar de rug: aortadissectie
- Acute pijn en dyspneu: hartinfarct, longembolie, pneumothorax.

Deel III Hoofd/Hals

DUIZELIGHEID
De klacht is vaak moeilijk te omschrijven. Er zijn verschillende soorten duizeligheid; draaiduizeligheid (bewegingssensatie, patient heeft het gevoel dat de wereld of hijzelf beweegt), licht gevoel in het hoofd, licht/zweverig gevoel bij staan/lopen.
Pathofysiologie
- Draaiduizeligheid (vertigo) wordt veroorzaakt door een aandoening van het vestibulair apparaat. Dit kan aan labyrint of nervus vestibularis liggen, maar het kan ook ontstaan door eenzijdig ziekte van het evenwichtsorgaan (waardoor er ongelijke informatie van links en rechts binnenkomt) of heftige prikkeling van het evenwichtsorgaan aan beide zijden (reisziekte). Ook kan duizeligheid ontstaan door hydrops van het evenwichtsorgaan (Meniere) of klontering van de vloeistof in de halfcirkelvorminge kanalen (BPPD). Bij een centrale oorzaak, moet gedacht worden aan een aandoening van de hersenstam of het cerebellum, zoals CVA.
- Licht gevoel. Een licht gevoel in het hoofd kan een cardiovasculaire oorzaak hebben, dan wordt de duizeligheid 'presyncope' genoemd. Er is dan onvoldoende cerebrale perfusie door o.a. een vagale reactie, orthostatische hypotensie of een hartziekte.
Differentiaal diagnose
Draaiduizeliheid
- Benigne proximale posititieveranderingsduizeligheid (BPPD) duur enkele seconden en wordt uitgelokt door hoofdbeweging.
- Neuritis vestibularis is een dagen tot weken durende aanval van heftige vertigo met braken gedurende de eerste dagen. Het beeld treedt per acuut op na een virale bovenste luchtweginfectie. Als er gehoorverlies optreedt dan is er sprake van labrynthitis.
- Ziekte van Meniere. Hierbij gaat het om aanvallen van draaiduizeligheid die enkele uren duren met oorsuizen en eenzijdig progressief gehoorverlies en drukgevoel in het oor. In het begin zijn de klachten reversibele.
- Labyrinthpathologie. O.a. door acute/chronische otitis media kan het labyrint ontstoken raken, waardoor koorts, vertigo en gehoorverlies kunnen optreden.
- Centrale oorzaken aandoening van de hersenstam of cerebellum t.g.v. CVA of TIA.
- Reisziekte. Het treedt op door blootstelling aan sterk schommelende bewegingen. Het gaat gespaard met heftige misselijkheid en braken.
Licht gevoel in het hoofd
- Orthostatische hypotensie komt vooral op oudere leeftijd voor. De diagnose wordt gesteld bij een bloeddrukdaling van minimaal 20 mm systolisch of 10 mm diastolisch binnen drie minuten na opstaan. Provocatie kan optreden na een maaltijd, door warmte en stoppen met inspanning.
- Vasovagale collaps. Lang staan, warmte en emoties zijn aanleidingen. Ook pijn, mictie en defecatie kunnen een dergelijke reactie uitlokken. Hierbij treden bleekheid, misselijkheid en transpireren op. De polsfrequentie is kenmerkend verlaagd.
- Hartziekten. Berust in principe op onvermogen om het HMV te verhogen.
- Ernstige bloedverlies of extreme anemie.
- Psychische problemen. Angststoornissen.
- Medicatie. Antihypertensiva, vasodilantantia, NSAIDs, anti-parkinsons geneesmiddelen, alfablokkers en psychotrope stoffen.
- Hypoglykemie. Waarden onder de 2,5 mmol/L geven duizeligheid, hoofdpijn, eventueel verwardheid en bewustzijnsdaling.
- Postcommotioneel syndroom. Na een schedeltrauma, dit kan hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid veroorzaken.

HOOFDPIJN
Pathofysiologie
Hoofdpijn kan door verschillende structuren veroorzaakt worden.
- Binnen de schedel: de grote arterien, de veneuze sinussen, de basale hersenvliezen.
- Buiten de schedel: het periost, de spieren, de fascie, de grote bloedvaten, de neubijholten, de ogen en het gebit.
! Hersenweefsel en het grootste deel v.d. hersenvliezen zijn niet pijngevoelig.
Migraine ontstaat door neurale prikkeling wat leidt tot vernauwing en verwijding v.d. bloedvaten. Migraine is een dus een neurovasculaire hoofdpijn. De oorzaak v. spanningshoofdpijn is niet echt bekend, wel speelt een verhoogd gevoeligheid van de schedel musculatuur en pees aanhechting een grote rol. Bij clusterhoofdpijn worden in de grijze stof van de hypothalamus structurele afwijkingen gevonden die verantwoordelijk lijken te zijn voor de circadian ontregeling. Bij ruimte-innemende processen speelt de druk op/trek aan de grote vaten of hersenvliezen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan v.d. hoofdpijn.
Differentiaal diagnose
Voor de indeling wordt gebruik gemaakt van International Headache Society (IHS).
- Migraine; recidiverende aanvallen van 4-72 uur met matige tot heftige, bonzende hoofdpijn die verergerd bij lichamelijke activiteit. De begeleidend verschijnselen zijn; misselijkheid, braken en foto- of fonofobie. In 15% v.d. gevallen voorafgegaan door een aura aan een zijde van beide ogen (cave verwarring met TIA).
- Spanninghoofdpijn; tweezijdig, diffuse, drukkende/klemmende hoofdpijn gedurend enkele minuten tot vele dagen zonder misselijkheid of braken. Meestal geen fono- fotofobie of matig een van beiden.
- Clusterhoofdpijn en chronische paroxismale hermicrania (CPH); aanvalsgewijs (clusters van enkele weken) optredende, zeer heftige, eenzijdige hoofdpijn rond oog en temporaal. Duurt 15 min tot 3 uur meet een frequentie van 1x per week dagen tot 8x per dag. Begeleidende verschijnselsn; ipselateraal tranend rood oog, ptosis, miosis en loopneus.
- Middelen geïnduceerde hoofdpijn = chronische hoofdpijn (>15dgn) waarbij medicatie niet meer helpt ontstaat door overmatig gebruik analgetica, NSAID of specifieke antimigrainemiddelen. Kan ook bij caffeine houdende consumpties. Staken zorgt eerst voor verergering, maar later moet de hoofdpijn verdwijnen.
- Hoofdpijnsyndromen zonder anatomische afwijkingen wordt veroorzaakt door een tijdelijke drukverhoging zoals hoesten, heftige inspanning of een orgasme. Kou, ijs eten of brommerhelm kan dezelfde effect hebben.
- Hoofdpijn na hoofdtrauma. Bij persisterende hoofdpijn cave subdurale bloeding (na enkele dagen) of postcommotioneel syndroom (na enkele maanden)
- Hoofdpijn tgv een vaataandoening.
- Hoofdpijn door niet-vasculaire intracraniale aandoeningen zoals infectie/tumor
- Hoofdpijn door niet-cerebrale infecties
- Hoofdpijn door metabole aandoening: hypoxie, hypercapnie, hyperglykemie or nierdialyse.
- Hoofdpijn door aangezichtsstructuren
- Neuralgische aangezichtspijn (trigeminusneuralgie); heftige, scherp stekende, eenzijdige pijn die weken kan aanhouden. Het wordt uitgelokt door druk (trigger points) of spieractiviteit.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij de anamnese zijn de volgende dingen van belang; acuut/chronisch? Plaats? (unilateraal, bitemporaal e.d.) Soort pijn? (stekend? bonzend?) Hoe heftig? Invaliderend? Aanvalsbewijs? Beloop? Uitlokkend factoren? Trauma? Medicatie? Begeleidend verschijnselen?
Het lichamelijk onderzoek draag vooral bij aan het gevoel van de patient serieus te worden genomen. Pupilverschil, afwijkende neurologische bevindingen en nekstijfheid zijn belangrijke bevindingen en vooral secundaire hoofdpijn.
Alarmsymptomen
- Nieuwe hoofdpijn boven 50 jr (tumor, arteriitis temporalis)
- Eerste migraineaanval boven 40 jr (tumor)
- Acute, zeer heftige pijn (CVA, subarachnoidale bloeding)
- Neurologische afwijkingen/ nekstijfheid (meningitis, tumor)
- Koorts en braken (meningitis)
- Ochtend braken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn (hersentumor)
- Persoonlijkheidsveranderingen (hersentumor)
- Ouderen met pijn temporaal (arteriitis temporalis)
- Hoofdpijn met tekenen van drukverhoging (tumor)
- Toenemend hoofdpijn na een ongeval (sub- of epiduraal hematoom)
- Zwangerschap en onbekende hoofdpijn (pre-eclampsie)
Aanvullend onderzoek
BSE; vermoede op arteritiis temporalis
Rontgen: trauma
EEG: epilepsie bij kinderen
CT/MRI/angiografie soms geïndiceerd

KEELPIJN
Acute keelpijn duurt korter dan 14 dagen is meestal een ontsteking de oorzaak. Chronische keelpijn duurt langer dan 14 dagen en hiervan is de oorzaak niet altijd duidelijk.
Pathofysiologie
Meestal wordt acute keelpijn veroorzaakt door een ontsteking van het keelslijmvlies en de tonsillen. Met name rino- en adenovirussen kunnen keelpijn veroorzaken. Meestal is er dan ook sprake van een bovenste luchtweginfectie met een neusverkoudheid en hoesten, maar geïsoleerd als een keelontsteking of tracheitis kan ook. Door Epstein-Barr-virus (EPV) veroorzaakte Pfeiffer begint vaak met acute keelpijn en koorts, exudaat in de keel em gezwollen halslymfeklieren. Van de bacteriën zijn het vooral de groep A-streptokokken die keelpijn veroorzaken.
Chronische keelpijn heeft meestal een niet-infectieuze oorzaak, zoals een trauma (visgraat), chronische irritatie (droge lucht, keelschrapen, verkeerd stemgebruik), gebit/tandvleesproblemen achter in de mond, carcinoom v.d. mond/keelholte, refluxesofagitis, functionele. somatische klacht in stand gehouden door psychosociale factoren.
Differentiaal diagnose
0-4 jr: acute tonsilitis of virale bovenste luchtweginfectie
5-14 jr: meestal een virale infectie, soms strep A
15-44 jr: Strep A en mono
44+ jr: meestal virus
Voorgeschiedenis en anamnese
Bij recidiverende episoden van acute keelpijn moet gedacht worden aan strep A. Dit komt relatief vaak voor bij kinderen die drager zijn. Patiëntengroepen die gevoeliger zijn: patiënten met een immuunstoornis of congenitale afwijkingen (Down).
Slikklachten of onvermogen de mond (voldoende) te openen kunnen wijzen op een infiltraat/abces. Bij gegeneraliseerde huiduitslag bij acute keelpijn bij jonge kinderen moet gedacht worden aan roodvonk. Bij heesheid en acute keelpijn moet gedacht worden aan een laryngitis. Wekenlange heesheid/gewichtsverlies bij ouderen zijn alarmsignalen voor een maligniteit.

NEKPIJN
De nek wordt begrensd door occipitalis (bovenzijde), de musculi trapezii (lateraal) en spinae scapulae (onderzijde). Van de acute nekpijn klachten wordt 1 op de 10 chronisch.
Differentiaal diagnose
- Aspecifieke nekpijn. Nekpijn zonder aanwijzingen voor beschadiging van specifieke anatomische structuren. Het kan acuut na een trauma ontstaan, maar ook door acute of chronische overbelasting van de cervicale wervelkolom.
- Nekhernia. Heftige, scherpe, schietende of snijdende pijn in de arm die de nachtrust verstoord. Vaak met tintelingen in een dermatoom en enig krachtverlies. Vaak op niveau C6-C7.
- Whiplash ontstaat meestal door achter aanrijding, maar kan ook ontstaan bij duiken of bungee jumping. De ontstaanswijze onderscheid de whiplash van aspecifieke nekpijn. Bijkomende klachten kunnen zijn: nekpijn, hoofdpijn, schouderpijn, vermoeidheid, vergeetachtigheid, concentratiestoornissen, pijn tussen de schouders, duizeligheid, tintelingen in de armen en visusstoornissen.
- Spondylolithesis = afschuiven v. een wervel t.o.v. de onderliggende. Pijnklachten m.n. bij omhoogkijken of het gevoel dat de nek 'loszit' waardoor de patient deze gaat ondersteunen met een of beide handen.
- Cervicale artrose. Natuurlijke degeneratie v.d. cervicale WK, beginnend laag cervicaal.
- Maligniteit
- Subarachnoidale bloedingen. Heftige, hoofdpijn/nekpijn.
- Reumatoide artritis.
- Torticollis. Heftige, eenzijdige hypertonie van m. sternocleidomastoideus of mm.scaleni. Het is aangeboren of treedt op als contractuur na verbranding. Bij kinderen ook door medicijngebruik (domperidon)
Alarmsymptomen
- Pijn van onduidelijke oorsprong bij een maligniteit of met osteoporose in de voorgeschiedenis.
- Heftige uitstralende pijn naar een arm met sensibiliteits- en/of krachtverlies en reflexafwijkingen (nekhernia)
- Geleidelijk progressieve krachts- en/of sensibiliteitsverlies in arm/been (myelum compressie)
- Nekpijn/nekstijfheid en hoge koorts (meningitis)

Deel II Huid

ERYTHEEM
In dit gedeelte wordt alleen roodheid v.d. huid besproken. Gegeneraliseerde roodheid komt 12/1000 voor en lokale roodheid 11/1000 patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk. Roodheid ontstaat door vasodilatie en dit kan in combinatie met een ontstekingsreactie optreden. Hierbij komen dan vaso-actieve mediatoren en cytokines vrij die niet alleen ontstekingscellen aantrekken, maar ook voor vasodilatie kunnen zorgen.
Differentiaal diagnose generaliseerde roodheid
I. Virale infectie
- Rode hond (rubella) komt door inenting weinig voor. Begint na incubatie tijd van 14-21 met 1-2 dagen koorts en malaise. Exantheem begint in her gezicht, waarna het zich over het gehele lichaam verspreidt. Besmetting vindt plaats via druppels uit de nasopharynx, Rubella is gevaarlijk voor de ongeboren vrucht i.v.m. een grotere kans op aangeboren afwijkingen.
- 5e ziekte (Erythema infectiosum). Het wordt veroorzaakt door het parvovirus B19 en via druppels verspreidt. Begint na een incubatietijd van 15 dagen met exantheem. Dit bevindt zich meestal op de wangen en is vurig (slapped cheeks), daarna is het exantheem ook op rest van het lichaam waarneembaar.  Bij volwassenen komen gewrichtsklachten voor en in de zwangerschap kan het tot spontane abortus leiden of hydrops foetails.
- 6e ziekte (Exanthema subitum) wordt veroorzaakt door een herpesvirus (HHV-6). De incubatietijd is 10-15 dagen en de ziekte begint in ongeveer 3 dagen met hoge koorts. Nadat de koorts daalt, ontstaat exantheem. Dit is maculopapuleus en begint op de romp, waarna het zich uitbreidt naar nek en armen.
- Waterpokken (varicella). Koorts duurt 2 dagen en tegelijkertijd ook exantheem wat overgaat in blaasjes en daarna crusteuze laesie.
- Pityriasis rosea begint met een solitaire laesie, vaak op de romp en is ovaal, licht schilferend en ongeveer 2-10cm groot. Binnen twee weken ontstaan er talloze erupties op de romp/armen en volgen de huidlijnen op de romp. Kan hevig jeuken, maar de aandoening verdwijnt spontaan na 1-3 maanden.
II. Bacteriële infectie
- Roodvonk wordt veroorzaakt door toxines van een Lancefield-groep A streptokok. De incubatietijd is 2-5 dagen en is hierna treden klachten op als koorts, braken en anorexie. Generaliseert exantheem, maar vooral in nek, oksels en liezen. Rode (aardbeien) tong is klassiek.
III. Allergische reactie
- Urticaria (netelroos, galbulten). Acute urticaria komen vaak voor bij atopische mensen en is een allergische reactie op medicijnen, voedingsmiddelen of wespensteek. Chronische urticaria worden vaak veroorzaakt door mechanische prikkels of infecties.
IV. Zeldzame aandoeningen
- Lupus erythematodes = systeemziekte. Het gaat met name om de aan de zon blootgestelde huiddelen, Eruptie, rood van kleur met/zonder papels/schildering en atopie.
- Erythema multiforme
- Secundaire syfilis
Differentiaal diagnose bij lokale roodheid
I. Bacteriële infectie
- Erysipelas (wondroos) wordt veroorzaakt door een infectie v.d. dermis/ subcutis met een Lancefield-groep streptococ (vaak S.pyogenus) die binnenkomt via een huidlaesie. Gaat gespaard met hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken.
- Erythema chronicum migrans (ziekte van Lyme) ontstaat vaak 7-10 dagen na een tekenbeet en verdwijnt vanzelf binnen 8 weken. Vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie en neuropathie kunnen ook optreden.
II. Schimmel infectie
- Dermatomycose -> vaak moeilijk te onderscheiden van eczeem
- Intertrigo
- Luieruitslag
III. Allergische reactie
- Urticaria
- Contacteczeem
- Zonne allergie

JEUK
Jeuk (pruritis) = een gewaarwording die leidt tot krabben of de wens om te krabben. Jeuk kan samenhangen met een duidelijke zichtbare huidafwijking of aanwezig zijn zonder dat er iets te zien is.
Onderscheid:
- Lokale jeuk
- Gegeneraliseerde jeuk
Als er sprake is van gegeneraliseerde jeuk zonder een duidelijke verklaring in de vorm van een huidziekte of insectenbeten ->pruritis sine materia.
Factoren dat rol spelen bij jeuk bij ouderen:
I. Een droge huid met minder talgproductie
II. Toegenomen degranulatie van mestcellen (vrijkomen histamine)
III. Toegenomen gevoeligheid v.d. huis voor histamine
Differentiële diagnose
- Droge huid (xerosis)
- Atopische constitutie
- Zwangerschap, veroorzaakt door cholestase
- Systemische ziekten (nierinsufficiëntie, maligniteit)
- Uremie (terminale nierinsufficiëntie)
- Cholestatische leverziekten (PBC, hep C)
- Hematologische en lymfoproliferatieve ziekten (ijzergebreksanemie, hemochromatose, polycythemia vera, Hodgkin)
- Schildklierafwijkingen (hyper/hypothyreoidie)
- HIV
- Wormen
- Geneesmiddelen (Morfine: mestcellen worden geprikkeld en bij pijn remming valt het inhiberende effect op de jeuk ook weg)
- Psychogeen
Meest gestelde diagnosen na klacht jeuk zijn: huidziekte, met name contacteczeem, atopische eczeem, urticaria en schimmelinfectie.
Betekenis v.d. anamnese
- Zichtbare afwijkingen. De belangrijkste vraag die gesteld moet worden, is of de jeuk is begonnen is met huidafwijkingen die jeukten, of dat er eerst jeuk was en er later pas gespaard gaan, beginnen met een opvallende uitslag. Uitzonderingen: gordelroos en scabies (=schurft)
- Duur v.d. klachten. Acuut ontstane jeuk, die pas kort bestaat, duidt meestal op een huidziekte. Pruritis sine materia bestaat vaak lang.
- Lokalisatie v.d. jeuk. Bij pruritis sine materia jeukt vaak overal.
- Relatie met andere factoren. 1. Als de jeukprikkel door krabben juist erger wordt, moet je denken aan uriticaria factitia (netelroos/galbulten) 2. Als jeuk vaak erger wordt na wassen of temperatuurwisseling die is kenmerkend voor polycythemia vera. 3. Is de jeuk begonnen na started met medicatie.
- Bijkomende, mogelijk alarmerende klachten.
> Algemene malaise, moeheid, afvallen, koorts en nachtzweten
> Vergroten lymfejkieren
>  Hartkloppingen? (Hyperthyreoidie)
Betekenis van het lichamelijk onderzoek
- Bekijken v.d huid: zijn er specifieke huidafwijkingen die passen bij een huidziekte? Zijn er aanwijzingen voor insectenbeten? Verschijnselen die kunnen duiden op scabies (jeukende bultjes, blaasjes en korstjes)?
- Droge huid
- Bij aanhoudende onverklaarde jeuk of alarmsymptomen moet je een algemeen lichamelijk onderzoek doen om een mogelijk onderliggende ernstige ziekte op op te sporen.
> Bleekheid wijst op anemie
> Icterus wijst op cholestase
> Aanwijzigheid voor hyperthyroidie (snelle pols, tremor)
> Aanwijzigheid  van lymfklieren en/of een vergrote lever/milt wijst op ziekte van Hodgkin.

Deel I Algemeen

TOENAME IN GEWICHT

Gewichtstoename wordt vaak eerder bij mensen die reeds overgewicht hebben als klacht ervaren dan bij magere mensen. Gewichtstoename kan in principe door zowel vet- en spierweefsel, als door water komen. Echter, bij adipeuze mensen is dit meestal vetweefsel. Door middel van het BMI wordt de bevolking in 5 gewichtscategorieën ingedeeld:
I. <18,5 (ondergewicht)
II. 18,5-25 (normaal)
III. 25-30 (overgewicht)
IV. 30-40 (obesitas)
V. >40 (morbide obesitas)
Overgewicht (en obesitas) zelf is een risicofactor voor hart en vaatziekten (HVZ) maar overgewicht gaat meestal gespaard met hypertensie, hyperlipedemie en/of insulineresistente welke alle drie weer risicofactoren zijn voor HVZ. Dit wordt ook wel het metabool syndroom genoemd. Vooral voor mensen van jonge en middelbare leeftijd geld dit risico.
De verdeling van vet (intra-abdominaal of rond de heupen) is ook van belang en wordt uitgedrukt in een middel-heupratio (MHR). Bij een MHR van groter dan 0.90/0.95 (mannen) of groter dan 0.8 (vrouwen) en bij een absolute omtrek van >88cm (vrouwen) en >102cm (mannen) is het risico op HVZ verhoogd.
In zich snel ontwikkelende landen en verstedelijkte gebieden komt adipositas vaker voor. In Nederland heeft 40% van de bevolking een BMI hoger dan 25, 10% v.d. vrouwen en 7% v.d. mannen heeft een BMI hoger dan 30. Bij Turkse en Marokkaanse kinderen en vrouwen is er vaker sprake van overgewicht dan bij Nederlanders. De prevalentie van overgewicht neemt bij mannen toe tot 50-59 jaar, terwijl dit bij vrouwen tot op hoge leeftijd is.
Patiënten met obesitas geven vaker aan dat ze minder zelfvertrouwen hebben en dat ze zich schamen voor hun uiterlijk. Dit kan leiden tot sociale isolatie en stemmingwisselingen. vooral bij vrouwen worden er meer suïcidale gedachten en pogingen gezien. Daarnaast zijn obese mensen vaker sneller vermoeid of hebben ze een bewegingsbeperkingen.
Fysiologie
Energie kan nooit verloren gaan (wet van behoud van energie) dus als er meer energie (eten) ingaat dan er verbruikt wordt, wordt dit merendeels opgeslagen in de vorm van vet. Bij energieopname zorgt het eten van vet voedsel voor gewichtstoename omdat het energiegehalte 2x zo hoog is en het verzadigend vermogen relatief laat t.o.v. koolhydraten en eiwitten.
Hormonen
Leptine wordt in vetcellen geproduceerd en dat remt via de hypothalamus de eetlust en verhoogd het energieverbruik. De leptinespiegel in het bloed is bij adipeuze mensen bijna altijd verhoogd. De precieze rol van leptine is niet helemaal duidelijk, maar er zijn adipeuze families bekend met een leptine-aanmaak- of leptinereceptor aanmaakstoornis, dus het is wel waarschijnlijk dat dit een rol speelt.
Differentiaal diagnose
- Hogere calorie-inname
- Lagere energieverbruik
- Medicatie: tricyclische antidepressiva verlagen de metabole activiteit en verhogen de voorkeur voor zoetigheid, beta-blokkers remmen de opname van glucose en de lipolyse, prednison verhoogd de viscerale vetophoping en het ontstaan van oedeem.
- Hormonale afwijkingen
- Vocht (oedeem); bij hartfalen
- Tumor of onbekende zwangerschap
- Toename organisch weefsel
- Roken en alcohol

Een verkeerde balans tussen energie-intake en verbranding is 90% v.d. gevallen de oorzaak. 35% v. deze patiënten heeft een vreetbuistoornis. Hierbij is de hoeveelheid voedsel inname in beperkte tijd groter dan normaal en heeft men het gevoel de beheersing over het eten te verliezen. Daarnaast ziet men 3 v.d volgende kenmerken:

- de patient eet sneller

- de patient eet door tot een ongemakkelijk gevoel is bereikt

- de patient eet door grote hoeveelheden voedsel zonder een bestaande fysieke honger

- door schaamte over de grote hoeveelheden eet de patient alleen

- de patient walgt zichzelf, voelt zich depressief of schuldig na het overeten

Alarmsignalen

I. Gewichtstoename & dyspneu/o edemateuze voeten; wijst op decompensatio cordis

II. Gewichtstoename & zwelling v.d. buik; wijst op tumor

AFNAME VAN GEWICHT BIJ VOLWASSENEN
Met gewichtsverlies als klacht wordt onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% van het vroegere gewicht in minder dan 6 maanden tijd aangeduid.
Gewichtsverlies heeft een significante associatie met een verhoogde mortaliteit. Er zijn weinig bijgaande klachten, maar o.a. het uitblijven van de menstruatie komt voor. Ernstige gewichtsverlies kan bijdragen aan decubitus en verminderende botmassa, wat kan leiden tot heupfracturen. Afname van spiermassa zorgt vooral bij ouderen voor een afname v.d. mobiliteit.
Differentiaal diagnose

• Onvoldoende voedselinname
  - Niet voldoende beschikbaar (armoede)
  - Verminderd eetlust
  - Vrees voor pijn na inname
  - Problemen met eten/kauwen/slikken
  - Obstructie tractus digestivus
• Onvoldoende opname/malabsorptie o.a. coeliakie, diarree, pancreasinsufficiëntie.
• Verhoogde energieverbruik o.a. hyperthyroidie, maligniteit, COPD, TBC/AIDS
• Verlies v. voedingstoffen: DM, IBD

KOORTS BIJ KINDEREN

Koorts bij kinderen is een verhoging v.d. rectaal gemeten lichaamstemperatuur tot boven 38 graden Celsius. De normale lichaamstemperatuur varieert van 36,5 tot 37,5.

Koortsconvulsies komen vooral voor bij kinderen tussen de 3 mnd en 5jr waarbij de koorts oplopend van aard is. Koortsstuipen worden gekenmerkt door een aanhoudende strekkramp (tonisch), welke gevolgd wordt door een serie gegeneraliseerde schokken (klonisch) en dit duurt meestal niet meer dan 15 min. Het mogen alleen koortsstuipen genoemd worden als het kind niet bekend is met epilepsie en/of koorts niet wordt veroorzaakt door een infectie van het centrale zenuwstelsel (encefalitis). Dan is er sprake van convulsie bij koorts en is neurologisch onderzoek gewenst. 

Een atypische koortsstuip valt buiten de leeftijd van 3mnd-5jr: is niet gegeneraliseerd, focaal, duurt langer dan 15min, en/of recidief treedt op tijdens dezelfde koortsperiode. De kans op hersenbeschadiging of epilepsie is hierbij groter en nader onderzoek is dus gewenst.

Differentiaal diagnose

- Virale infecties

- Bacteriele infecties

- Niet-infectieus o.a. collageen auto-immuunziekten (juveniele reuma), medicamenteus (drugfever), maligniteit (leukemie). psychogeen, congenitaal (ontbreken/verminderd aanwezig zijn van zweetklieren)

- Koorts e.c.i.

Alaramsymptomen

- Voeding; minder dan de helft van normaal

- Wekbaarheid

- Reacties; let niet op, kijkt niet rond en is angstig

- Huilen; kind huilt voordurend of zwak

- Troostbaarheid; lukt amper

- Kleur; bleek/cyanotisch of graw/vlekkig

- Huid; petechien

- Menegeale prikkeling

- Tachypneu

- Ernstig ziek kind

KOORTS BIJ VOLWASSENEN
Koorts is gedefinieerd als een rectaal gemeten lichaamstemperatuur van hoger dan 38 graden Celcius. De hier behandelde koorts, is koorts die korter dan 2 weken bestaat bij ambulante, immunocompetente patiënten. Koorts heeft voordelen maar nadelen. Koorts belast namelijk het centraal zenuwstelsel. Er kan een wisselend of gedaald bewustzijn optreden of zelfs een koortsdelier of koortsconvulsies. Bij onvoldoende inname van vloeistof en elektrolyten en overmatige zweten kan koorts voor dehydratie zorgen. Een voordeel van koorts is dat het de groei van virussen en een aantal bacteriën remt en de fagocytose en activiteit van leukocyten verhoogd.
Pathofysiologie
Weefselbeschadiging zorgt ervoor dat er endogene stoffen vrijkomen. Deze en microorganismen en circulerende immuuncomplexen stimuleren endotheelcellen en macrofagen tot het produceren van cytokinen. Deze cytokinen stimuleren de prostaglandine-afgifte in de hypothalamus, waardoor de setpoint in de hypothalamus verhoogd wordt. Hierdoor stijgt de lichaamstemperatuur.

Pathofysiologie v.d. koorts

Differentieel diagnose
- Infectieziekten
- Weefselbeschadiging e.g. hematoom, hartinfarct
- Trombose/longembolie/maligniteit
- Auto-immuunziekte/systeemziekten o.a. reumatoide artritis, SLE
- Febris factitia; kunstmatig verhoogde temperatuur
- Overige aandoeningen o.a. toxinensyndromen. Toxic shock syndroom (TSS) ontstaat door exotoxinen geproduceerd door grampositieve bacteriën, IBD, jicht en hyperthyroidie.

DE WEGRAKING
Een wegraking waar dit stuk over gaat, is een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid die van korte duur is en zonder extreme oorzaak.
Differentiaal diagnose
- Reflexsyncope. Meest voorkomende is de vasovagale syncope. De sinuscaroticus syncope ontstaat doordat een druk in de hals onterecht een baroreflex opwekt. Slik-, mictie- en defecatiesyncope zijn voorbeelden van een situationele syncope.
- Hypovolemie dit kan o.a. ontstaan door acuut bloedverlies (ernstige hypovolemie) en diuretica.
- Orthostatische hypotensie, autonoom falen
- Cardiaal
- Epilepsie
- TIA
- Psychogeen/psychiatrisch
- Metabool DM (hypoglykemie)
- Geen oorzaak
Alarmsignalen
- Familieanamnese v. acute hartdood
- Voorgeschiedenis v. hartafwijkingen
- Syncope tijdens inspanning
- Neurologische symptomen of afwijkingen

Liver, biliary tract and pancreatic disease

JAUNDICE

Haemolytic jaundice

The increased breakdown of red cells leads to an increase in production of bilirubin. The resulting jaundice is usually mild as normal liver function can easily handle the increased bilirubin. 

Lab: 

- Unconjugated bilirubin: increased

- ALP: normal

- Transferases: normal

Congenital hyperbilirubinaemias

I. Gilbert's syndrome is most common familial hyperbilirubinaemia and affects 2-7% of population. It is asymptomatic and is usually detected as an incidental finding of a slightly raised bilirubin on a routine check. Mutation occur in the gene HUG-Br1 encoding UDP-glucuronosyl transferase.

II. Criggler-Najjar syndrome also mutation in the gene HUG-Br1 but more severe. Transplantation is the only effective treatment.

III. Dubin-Johnson (autosomal recessive) and Rotor syndromes are due to defects in hepatic bilirubin handling. In the Dubin-Johnson syndrome there are mutations in both MRP2 and transporter genes.

Cholestatic jaundice

I. Intrahepatic cholestasis occurs owing to failure of bile secretion can be caused by viral hepatitis, drugs, alcoholic hepatitis and cirrhosis.

II. Extrahepatic cholestasis is due to large duct obstruction of bile flow at any point in the biliary tract distal to the bile canaculi caused by common duct stones, sclerosing cholangitis, pancreatic pseudocyst etc.

Clinically in both types there is jaundice with pale stools and dark urine and the serum bilirubin is conjugated.

VIRAL HEPATITIS

Hepatitis A

Epidemiology
Hepatitis A is the most common viral hepatitis occuring worldwide, often in epidemics. Spread of infection is mainly by the faeco-oral route and arises from the ingestion of contaminated food or water. Overcrowding and poor sanitation facilitate spread.
Hepatitis A virus (HAV)

HAV is a picornavirus. It replicates in the liver, is excreted in bile and then excreted in the faeces for about 2 weeks before the onset of clinical illness and for up to 7 days after. 

Clinical features

- Non-specific symptoms: unwell, nausea, anorexia, distaste for cigarettes

- Jaundice

- Dark stool/urine

- (Rare) extrahepatic complications: arthritis, vasculitis, myocarditis, acute kidney injury

- Rarely fulminant hepatitis, liver coma and death.

Investigations
- Prodromal stage: the serum bilirubin is usually normal. A raised serum AST/ALT.

- Icteric stage: the serum bilirubin reflects the level of jaundice. 

Anti-HAV IgM means an acute infection!

Course and prognosis

The prognosis is excellent, with most patients making a complete recovery. Mortality rate around 0.1%+, death is due to fulminant hepatic necrosis. HAV hepatitis never progresses to chronic liver disease.

Prevention and prophylaxis

- Active immunization: HAV vaccine

- Passive immunization: normal human immunoglobulin is used if exposure to HAV is <2 weeks.

Hepatitis B

Epidemiology

The hepatitis B virus (HBV) is present worldwide with an estimated 360 mil carriers. 

- Vertical transmission: mother to child
- Horizontal transmission
HBV spread also occurs by intravenous route, or by close personal conracr e.g. sexual intercourse.

Hepatitis B Virus

Hepatitis B virus
Hepatitis B virus DNA is surrounded by an outer envelope of surface protein (HVsAg). HBsAg contains a major antigentic determinant as well as several subtypes. Combinations of these subdeterminanrs are used to classify HBV genotypes. These genotypes have bearing on for example
- the time to HBeAg seroconversion
- response to interferon treatment
- development of chronic liver disease
Clinical features of acute hepatitis
The clinical picture is the same as that found in HAV infection, although the illness maybe more severe. In addition, a serum sickness-like immunological syndrome may be seen. This consists of rashes (e.g. urticaria or maculopapular rash) and polyarthritis affecting small joins occuring in up to 25% of cases in the prodromal period. Fever is usual. Extrahepatic immune complex-mediated conditions such as an arteritis or glomerulonephritis are occasionally seen.
Investigations
Same as for hepatitis A.
Significance of viral markers in hepatitis B:
- HBsAg: acute or chronic infection
- HBeAg: acute hepatitis B (persistance implies, continued infectious state/development of chronicity)
- HBV DNA: Implies viral replication
- Anti-HBs: immunity to HBV, previous exposure, vaccination
- Anti-HBe: seroconversion
Course
The majority of patients recover completely, fulminant hepatitis occuring in up to 1%. Some patients go on to develop chronic hepatitis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma or have inactive chronic HBV infection.
Chronic HBV infection
Following an acute HBV infection, which maybe subclinical, approximately 1-10% of patients will not clear the virus and will develop a chronic HBV infection. Patients are asymptomatic and HBsAg and HBeAg positive with very high levels of serum HBV DNA. Investigations show a moderate rise in aminotransferases and a slightly raised ALB.
Treatment for chronic hepatitis B
Indications for therapy are similar for HBeAg positive or negative patients with chronic hepatitis. Three criteria are used: serum HBV DNA levels, serum ALT levels and histological grade and stage. The aim of treatment is the seroconversion of HBeAg when present to anti-HBe and the reduction of HBV DNA to 400iu/L or less. Interferon, enteclavir and tenofovir are the most commonly used drugs.

Hepatitis D
Hepatitis D is caused by the hepatitis D virus (HDV or delta virus) which is an incomplete RNA particle enclosed in a shell of HbsAg and belongs to deltaviridae family. It is unable to replicate on its own but is activated by the presence of HBV.
- Co-infections of HDV and HBV which is clinically indistinguishable from an acute icteric HBV infection.
- Superinfection which results in an acute flare-up of previously quiescent chronic HBV infection.

Hepatitis C
Epidemiology
The virus is transmitted by blood and blood products. Vertical transmission from a healthy mother to child can occur, but is very rare. In 20% of cases the exact mode of transmission is unknown.
Clinical features
Most acute infections are asymptomatic, with about 10% of patients having a mild flu-like ilness with jaundice and a rise in serum aminotransferases. Most patients will not be diagnosed until they present, years later, with evidence of abnormal transaminase values at health checks or with chronic liver disease. Extrahepatic manifestation (arthritits, glomerulonephritis etc) are seen.
Diagnosis
This is frequently by exclusion in a high-risk individual with negative markers for HAV, HBV and other viruses. HCV RNA can be detected from 1-8 weeks after infection.
Course
Some 85-90% of asymptomatic patients develop chronic liver disease. A higher percentage of symptomatic patients clear the virus with only 48-75% going on to chronic liver disease. Cirrhosis develops in about 20-30% within 10-30 years and of these patients between 7-15% will develop hepatocellular carcinoma. The course is adversely affected by co-infection with HBV and HIV and by alcohol consumption.
Chronic hepatitis C infection
Clinical features 
Patients with chronic hepatitis C infection are usually asymptomatic, the disease being discovered only following a routine biochemical test with mild elevations in the aminotransferases.
Treatment
Treatment is appropriate for patients with chronic hepatitis on liver histology and/or who have HCV RNA in their serum whether or not serum aminotransferases are raised. The presence of cirrhosis is not a contraindication but therapeutic responses are less likely. Patients with decompensated cirrhosis should be considered for transplantation. The aim if treatment is to eliminate the HCV RNA from the serum in order to:
- stop the progression of active liver disease
- prevent the development of hepatocellular carcinoma

Hepatitis E
Hepatitis E virus (HEV) is an RNA virus causing a hepatitis clinically very similar to hepatitis A. It is enterally transmitted, usually by contaminated water, with 30% of dogs, pigs and rodents carrying the virus. Epidemic have been seen in many developing countries. It has a mortality from fulminant hepatic failure of 1-2% which rises to 20% in pregnant women. There is no carrier state and it does not progress to chronic liver disease except in some immunosuppressed patients. HEV RNA can be detected in the serum or stools by PCR.

FULMINANT HEPATIC FAILURE
This is defined as severe hepatic failure in which encephalopathy develops in under 2 weeks in a patient with a previously normal liver. Cases that evolve at a slower pace are called subacute or subfulminant hepatic failure. FHF is a rare but often life-threatening syndrome that is due to acute hepatitis from many causes. Histologically there is multiacinar necrosis involving a substantial part of the liver.
Clinical features
Examination shows a jaundiced patient with a small liver and signs of hepatic encephalopathy. The mental state varies from slight drowsiness, confusion and disorientation to unresponsive coma with convulsion. Fetor hepaticus is common. fever, vomiting, hypotension and hypoglycaemia occur. cerebral oedema develops in 80% of patients with FHF but is far less common with subacute failure and its consequences of intracranial hypertension and brain herniation account of for about 25% of the causes of death.
Investigations
- Hyperbilirubinaemia
- High serum aminotransferases
- Low levels of coagulation factors
Treatment
There is no specific treatment but patients should be managed in a specialized unit. Supportive therapy for hepatic encephalopathy is necessary.

CIRRHOSIS
Cirrhosis results from the necrosis of liver cells followed by fibrosis and nodule formation. The liver architecture is diffusely abnormal and this interferes with liver blood flow and function. This derangement produces the clinical features of portal hypertension and impaired liver cell function.

Cogenital Anomalies and Benign Conditions of the Ovaries and Fallopian Tubes

Congenital Anomalies of the Ovaries and Fallopian Tubes
Turner syndrome (45 XO)
- Turner is ssociated with a lack of normal gonadal development.
- Women with Turner syndrome usually progress through puberty and develop secondary sexual characteristics but enter manopause shortly thereafter.
Klinefelter syndrome (47 XXY)
- Testicular predominance occurs with the addition of a single Y chromosome, even in face of multiple X chromosomes. In Klinefelter testicular development occurs embryologically.
Complete androgen insensitivity syndrome (46 XY) = testicular femination
- The lack of androgen receptors produces a phenotypic female in the face of a Y chromosome.
- The gonads in these women should be removed, because of significant malignant potential.
Aplasia or atresia
Isolated anomalies of the fallopian tubes, the end result of abnormal development of the proximal unfused portions of paramesoneophric ducts are rare. Bilateral aplasia is noted in some cases of uterine and vaginal agenesis.

Functional Ovarian Cysts and Tumors
Functional cysts
To be classified a functional cyst, the follicle must reach a diameter of atleast 3 cm. Functional cysts may cause pelvic pain, a dull sensation or heaviness in the pelvis.
- Follicular cyst - develops when an ovarian follicle fails to rupture
- Lutein cyst - develops if the corpus luteum becomes cystic
- Hemorrhagic cyst
- Polycystic ovary syndrome, a functional disorder generally associated with chronic anovulation and hyperandrogenism, can also produce enlarged ovaries with multiple simple follicles.
Other specific types of lutein cyst
- Theca-Lutein cysts may develop in association with high levels of hCG present in patients with hydatidiform mole or choriocarcinoma. patients undergoing ovulation induction with gonadotropins or clomiphene may also develop theca-lutein cysts.