Amenorroe is het niet optreden v. periodieke menstrueel bloedverlies bij vrouwen in de fertiele fase gedurende meer dan 6 maanden. Oligomenorroe is peridiek vaginaal bloedverlies met een interval tussen 42 dagen en 6 maanden.
Differentiaal diagnose
Primaire amenorroe
- Chromossomafwijking: syndroom v. Turner (chromoon 46 is XO i.p.v. XX)
- Congenitale afwijkingen v.d. vrouwelijke geslachtsorganen: hymen imperforatus, syndroom v. Mayer-Rokitansky-Kuster
- Andere congenitale afwijkingen: testiculaire feminisatie, androgenitaal syndroom en Kallmansyndroom
Secundaire amenorroe
- Fysiologish: anovulatoire cycli in de eerste jaren na de menarche en in de overgang, zwangerschap, lactatie en postmenopauze.
- Functioneel: een stoornis in het hormonale regulatiemechanisme door o.a. medicamenten, chronische ziekten (DM, chronische nierinsufficientie en levercirrose), hypothyreoidie en depotprogestagenen.
- Organische aandoeningen v. hypothalamus/hypofyse: tumoren v.d. hypothalamus, macroprolactionoom, microprolactinoom, andere tumoren in het gebied en hypofyse beschadiging.
- Dysbalans hypofyse-ovaria: polycysteus ovariumsyndroom
- Aandoeningen v.d. ovaria: prematuur ovarieel falen (POF)
- Uterus afwijkingen: syndroom v. Asherman
Anamnese
Bij anamnese worden vier stappen gevolgd:
I. Aard v.d. klacht (wel/geen mesntruaties gehad, geslachtskenmerken, cyclus)
II. Fysiologisch oorzaken nagaan (zwangerschap, borstvoeding, anticonceptiegebruik)
III. Functioneel oorzaken nagaan (eetstoornis, psychishe stress, exxtreme sportbeoefening)
IV. Organische oorzaken nagaan (galactorrie, hoofdpijn/braken/gezichtsvelduitval, fertiliteitsproblemen, chemo/radiotherapie in het verleden)
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk, lengte/gewicht, lichaamsbouw, secundaire geslachtskenmerken, huid/beharingspatroon, confrontatief gezichtveldonderzoek en onderzoek genitalia externa en speculumonderzoek met vaginaal toucher.
Aanvullend onderzoek
Zwangerschapstest, vaginale echoscopie, progesteronbelasting, bepaling v. FSH, oestradiol en prolactine, TSH-bepaling, serumtesteron en LH-spiegels
Complex onderzoek mogelijkheden o.a. MRI, gezichtveldonderzoek, chromosomenonderzoek en gericht hormonaal onderzoek.
ANALE KLACHTEN
Pijn, jeuk, afscheiding en voelbare afwijking in/rond de anus vallen onder anale klachten. Aan de buitenkant bestaat de anale regio uit huid, Dit loopt als de zona anocutanea door tot linea dentata v. Morgagni. Interne en externe sfincter vormen het continentie mechanisme.
 |
| Anatomie v.d. anus |
Differentiaal diagnose
- Hemorroïden (aambeien) ontstaan door verwijding v.d. veneuze plexus heamorrhoidalis.
- Fissura ani is een slijmvliesdefect , dat kan worden beschouwd als een ischemisch, chronisch ulcus. Het ulcus ontstaat door een verhoogde tonus in de interne sfincter. Hierdoor komt een vicieuze cirkel op gang: slijmvliesdefect en pijn veroorzaken weer een verhoogde tonus.
- Perianaal eczeem
- Idiopathisch pruritis ani
- Perianaal abcess = abcederende ontsteking tussen het lumen v.d. darm en het subcutane weefsel, die uitgaat v.d. crypten. Zorgt voor veel pijn, ook bij rectaal toucher.
- Condylomata acuminata. Papillomateuze wratjes v.d. huid met soms wat jeuk, irritatie of afscheiding. Het wordt als SOA beschadowd, veroorzaakt door HPV.
- Andere infecties. Verschillende SOA's (chlamydia, gonorroe en syfilis) kunnen voor anale klachten zorgen bij anaal seksueel actieve patienten.
- Oxyuriasis = worminfestatie die vooral wordt gezien op de kinderleeftijd. Kleine kinderen klagen meestal niet over jeuk maar over pijn.
- Perianale pijnsyndromen/ proctalgia fugax. Aanvallen v. zeer hevige pijn in het onderste gedeelte van het rectum. Het komt waarschijnlijk door een verkramping v.d. levator ani musculatuur. Het duurt nooit langer dan 30 min.
- Carcinoom
NIET ACUTE BOVENBUIKKLACHTEN
Meest voorkomende klachten zijn:
- Misselijkheid en braken
- Zuurbranden, oprispen en reflux
- Dyspepsie, maagpijn en maagklachten.
Differentiaal diagnose
- Refluxziekte
- Dyspepsie
- IBS
- Coeliakie
- Chronische pancreatitis
- Hepatitis
- Maligniteit
Alarmsymtomen
- Hematemesis
- Melaena
- Dysfagie/ obstructie
ACUTE BUIKPIJN
Acute buikpijn is pijn in de abdominale regio die korter dan een week duurt. Bij 'acute buik' is de diagnose nog niet zeker, maar is wel met spoed een medische beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk, waar vaak een operatie op volgt vanwege de mogelijke complicatie.
Pijn ontstaat doordat de sensibele zenuwen in de buik geprikkeld worden, dit kunnen viscerale of parietale vezels zijn. Visclerale pijn is diffuus en moeilijk te localiseren, parietale pijn is scherp en vaak met een vinger aan te wijzen.
Differentiaal diagnose
- Prikkelbaarsyndroom (PDS/IBS) krampende buikpijn met veranderingen in het defecatiepatroon.
- Gastro-enteritis: misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, gevolgd door buikkrampen en diarree (soms met bloedmenging). Soms met koorts en geen tekenen v. peritoneale prikkeling. Het is een ontsteking v.d. maag en darmen door virus/bacterie/endotoxinen.
- Maagklachten. Ulcus, maagperforatie, maagca, alcoholabuses, NSAIDs.
- Urineweginfectie/urolithiasis. Koliekpijn met braken en hematurie bij stenen in de urinewegen. In her urinesediment zijn ery's aanwezig. Stenen verhogen de kans op een cystitis of pyelonefritis. Bij pyelonefritis is er sprake v. koorts, pijn in de flank/rug en een opwekbare slagpijn in de nierloge.
- Obstipatie
- Diverticulitis
- Cholecystitis/choleslithiasis.
- Acute appendicitis
- Pelvic inflammatory disease (PID) is ontsteking in het kleine bekken (endometritis/salpingitis). Het wordt vaak veroorzaakt door SOA. Het verloopt meestal subacuut. Klachten zijn onderbuikpijn en koorts. Bij lichamelijk onderzoek soms met geelgroene fluor uit de cervixmond, slingerpijn en een weke, druk pijnlijk uterus. Cervix kweek is noodzakelijk en kan leiden tot onvruchtenbaarheid.
- Buikwandpijn komt meestal door spiercontusie. Bij aanspannen v.d. buikspieren wordt de pijn erger. Andere oorzaken: buikwand hematoom (trauma) of doorgeschoten antistolling.
- Hernia inguinalis = liesbreuk. Als het niet op tijd ontdekt wordt kan een ileus optreden, waarbij complicatie zoals gangreen en perforatie mogelijk zijn.
- Bijwerking medicatie: metformine, aantal antibioticas.
Anamnese
Bij de anamnese dient men de zeven dimenties van een klacht uit te vragen. Hierbij ook denken aan verschuiving v.d. maximale pijn, koorts en intoxicaties.
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de algemene indruk, circulatie, icterus en temperatuur. De buik dient volledig onderzocht te worden. Daarnaast kunnen er nog specifieke tests gedaan worden: psoasfenomeen, teken v. Rovsing. Ook moeten rectaal toucher, speculumonderzoek en vaginaal toucher worden uitgevoerd.
Aanvullend onderzoek
- Simpel: bloedonderzoek, urineonderzoek, zwangerschaptest, vaginale fluor test, fecesonderzoek, X-BOZ, echografie.
- Complex: intraveneus pyelogram, CT, MRI
CHRONISCHE BUIKPIJN
Differentiaal diagnose
Gastro-intestinaal
- Prikkelbaredarmsyndroom (IBS) is een combinatie v. recidiverende buikpijn/onaangenaam gevoel en veranderingen in het defecatiepatroon/-consistentie gedurende minstens 3 maanden in de 12 voorafgaand maanden. Defecatie is meestal verlichtend. Er kan sprake zijn v. slijm bij feces of een veranderde gevespassage.
- Obstipatie. Buikpijn met het gevoel verstopt te zitten. Het kan worden veroorzaakt door een verkeerd voedingspatroon, zittend leefstijl en/of immobiliteit of door neurologische aandoening of ander ziektebeeld of medicatie gebruik.
- Lactose intolerantie. Door lactosedeficientie kan lactose niet gesplitst worden in monosachariden die opgenomen kunnen worden. Dit leidt tot het ontstaan van gassen en vetzuren, wat de oorzaak is van flatulentie, een opgeblazen buik, buikkrampen en diarree.
- Diverticulosa = uitstulping v.d. mucosa en submucosa door de spierwand. Meestal in het sigmoid. Divertikels kunnen klachten veroorzaken maar zijn meestal symptoomloos. Diverticulitis = ontsteking v.d. divertikel.
- Coeliakie = intolerantie voor gluten die ontsteking en atrofie v. het dunnedarm slijmvlies veroorzaakt. Dit zorgt voor malabsorptie. Malaise, chronische buikpijn en opgezet gevoel. Bij kinderen achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid.
- Inflammatory bowel disease (IBD). Hieronder vallen Crohn en collitis ulcerosa (CU). Deze ziekten kunnen klachten geven v. buikktampen, opgezette buik en diarree. Bij CU is de ontstekingsreactie beperkt tot de mucosa v.d colon, de ziekte begint vaak als proctitis. Bij de ziekte v. Crohn beperkt de ontsteking zich niet tot de mucosa maar tast de hele darmwand aan, waardoor fistels en granulomen kunnen ontstaan. de ontsteking kan op diverse plaatsen in de gehele tractus digestivus, van mond tot anus gelokaliseerd zijn.
- Infectieuze colitis
- Colorectaal carcinoom
Vasculair
- Angina abdominalis. Door atherosclerose v.d. mesenteriele vaten wordt de bloedvoorziening naar de darm belemmerd. Pijn staat op de voorgrond, dit kan zorgen voor anorexie en angst voor maaltijden. Bij acute ischemie is er sprake v. heftige buikpijn en bloederige diarree.
Urologisch
- Chronische urineweginfectie
- Grote nierstenen en koraalstenen
Gynaecologisch
- Endometriose. Hierbij komt functionerend baarmoederslijmvlies op afwijkende plaatsen voor, wat voor cyclische of continue buikpijn kan veroorzaken.
- Uterusmyomen (vleesbomen) zijn vaak asymptomatisch maar kunnen eventueel dysmenorroe of abnormaal vaginaal bloedverlies veroorzaken. Grote myomen kunnen zeurende pijn geven, door druk op de omringende organen.
- Ovariumcysten of tumoren geven meestal geen of vage klachten. Pas als de tumor >15 cm doorsnee is kan er pijn ontstaan door druk op het ovariumkapsel of op de omliggende organen
- PID
Overige
- Adhesies (verklevingen) kunnen ontstaan na een buikoperatie of een infectie in het kleine bekken. Vooral adhesies die vastzitten aan het peritoneum en dunne bewegelijke adhesies blijken pijn te veroorzaken als ze gemanipuleerd worden.
- Buikwandpijn
DIARREE
Acute diarree is meestal kortdurend 2 tot maximaal 14 dagen. Als de klachten langer dan 2 weken duren wordt er gesproken van chronische diarree. Diarree gaat gespaard met morbiditeit en zelfs mortaliteit voor bij baby's en ouderen.
- Reizigers diarree treedt op na het passeren van internationale grenzen (meestal subtropische gebieden). Deze vorm v. diarree heeft vaak een ander klachtenpatroon en moet ook anders behandeld worden
- Voedselvergiftiging ontstaat kort na een maaltijd door de reactie op bacteriële toxinen uit het voedsel (veroorzaakt gastroenteritis) maar meestal staat daarbij niet diarree maar braken op de voorgrond.
- Dyenterie wordt veroorzaakt door een invasieve darminfectie met diarree, bloed/slijm menging en koorts.
- Malabsorptie wordt veroorzaakt door een deficiëntie in de opname v. voedingsbestanddelen, wat leidt tot chronische diarree.
! Oorzaken v. infectieuze diarree: botulisme, cholera, dysenterie, hepatitis A, malaria, paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.
Pathofysiologie
- Secretoire diarree. In de dunne darm treedt meer secretie v. vocht op dan resorptie. Vaak door prikkeling v.d. mucosa door bijv. toxinen (cholera, stafylokokken). De darmwand is in principe intact.
- Osmotische diarree. Hierbij neemt de osmolaliteit v.d. intraluminale massa dusdanig toe dat er veel meer water wordt vastgehouden in het lumen v.d. darm en resorptie wordt gehinderd. De werking v. bepaalde laxantia berust ook op dit principe. Ook hier is de darmwand intact.
- Diarree op basis v. versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak. Hierbij is de totale passagetijd door dunne en dikke darm verkort en is er weinig tijd voor volledig resorptie.
- Diarree op basis v. versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak. Door invasief/ulceratief ontstoken darmwand in colon/ileum treeft extra vochtsecretie op. Bloed en slijmbijmenging is mogelijk.
Differentiaal diagnose
Acute diarree: door een infectieus agens, acure gastro-enteritis of colitis. hyfiene, gezinsgrootte, crechebezoek of wonen in een bejaardentehuis spelen een grote rol. De verwekker kan viraal, bacterieel of parasitair.
Chronische diarree
Oraganishe oorzaken
- Inflammatoire darmziekten (IBD) zoals Crohn of CU, vaak diarree met bloed en slijmbijmenging.
- Obstructie. Maligniteit of harde fecesproppen -> paradoxale diarree.
- Geneesmiddelen. Antibiotica, laxantia, digitalis, betablokker, NSAIDs, diuretica, colchine, cytostatica en magnesiumzouten. Ook zeldmedicatie met kruiden of laxantia.
- Hormonale functiestoornis. Hyperthyreoidie, ziekte v. Addison, DM, carcinoidsyndroom.
Malabsorptie
- Lactose intolerantie
- Bacteriële overwoekering. De peristaltiek v.d. dunne darm houdt de bacteriepopulatie onder een bepaalde niveau, maar als de peristaltiek verandert kan dit leiden tot bacteriële overwoekering, waardoor malabsorptie kan ontstaan met gisting en diarree.
- Coeliakie. Vlokatrofie in de dunne darm als gevolg op een abnormale immuunrespons op gluten.
- Pancreaseinsufficientie. Te weinig veteringsappen geproduceerd voor een optimale vertering.
Functioneel
- Prikkelbare darmsyndroom (PBS)/ Irritable bowel syndrome (IBS)
MOEILIJKE MICTIE
De blaas wordt gevuld in de rustfase. Als de blaas 300-400 mL urine bevat, wordt er een bewuste mictiedrang gevoeld, doordat de hersenen geprikkeld worden. Deze aandrang kan worden onderdrukt. Emotionele factoren en gedragsinvloeden kunnen via het limbische systeem de m. detrusor in de blaaswand stimuleren en remmen. De interne sphincter wordt aangestuurd door het autonome zenuwstelsel.
De problemen kunnen zich op verschillende niveaus manifesteren.
- Sensorische problemen kunnen een vetraging geven in het gevoel v. aandrang. De daardoor ontstane overvulling leidt tot overrekking v.d. spiervezels v.d. m. detrusor en daarmee tot beschadiging v.d. blaaswand als geheel. Blaaswand kan nu minder krachtig en gecoördineerd samentrekken en er blijft urine achter. Dit leidt tot chronische blaasprikkeling, wat zorgt voor een vervroegde en frequentere mictiedrang.
- Onvoldoende contractiekracht en een verhoogde weerstand in de urethra leiden tot een zwakkere urinestraal en nadruppelen. Door de obstructie komt de mictie pas bij een hogere aanvangsdruk op gang (hesitatie) en komt het voortijdig ten einde (residuvorming) wat geprobeerd wordt te compenseren d.m.v. de buikspieren.
Differentiaal diagnose
- Beneign prostaathyperplasie/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Klachten v. moeilijk plassen bij normaal urineonderzoek. Geen hematurie of verdacht rectaal toucher.
- Prostaatkanker. Het komt vaak bij oudere mannen voor. Meestal geeft het in vroegere fase geen mictieklachten, omdat prostaatcarcinomen vooral in de perifere kwabben v.d. prostaat groeien. Hematurie kan voorkomen.
- Urineweginfecties. Pijnlijke en frequente mictie. Bij mannen vrijwel altijd gecompliceerd.
- Urethravernauwing en phismosis (=voorhuidvernauwing)
- Blaasstenen. Intermitterende plasklachten, minder sterke/onderbroken straat, doordat de stenen wisselend wel en niet voor de blaasuitgang liggen. Soms er sprake van micropscopisch of macroscopische hematurie. Residuvorming en recidiverende infecties kunnen het gevolg zijn. Urethrastenen leiden tot een acute urineretentie, maar komen zelden of bijna nooit voor.
- Neurologische ziekten. Bij CVA en MS kan de blaascontrole minder worden. Bij diabetische neuropathie wordt de sensibiliteit en motoriek v.d. blaas aangetast (blaasatonie). Ook bij aandoening van het onderste deel van het ruggenmerg kan blaastonie (en daardoor urineretentie) optreden.
- Stress. Stress kan de oorzaak zijn (zenuwplasje) maar ook de klachten verergeren.
- Medicatie. Antipsychotica, antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, parasympathicolytica en diuretica.
- Iatrogeen. Na bepaalde operaties voor incontinentie of verzwakking.
- Congenitale afwijkingen. Hypospadie, epispadie.
- Klachten e.c.i.
PIJNLIJKE MICTIE
Differentiaal diagnose
- Cystitis (blaasontsteking) ontstaat door bacteriën die normaal al aanwezig zijn in de buurt v.d. urethra (in het perianeaal gebied en in de vagina). De urethra is bedekt met mucosacellen. Bacteriën kunnen de lokale weerstand overwinnen en hechten aan de mucosacellen. Met hun toxinen kunnen ze cellen kapot maken en zo een ontstekingsreactie veroorzaken. Als er dan urine langs komt, doet dat pijn, vanwege de hoge zuurgraad v.d urine. Blaasontsteking kan door verschillende oorzaken ontstaan. Die worden hieronder kort besproken:
* Hormonale veranderingen (o.a. menopauze). Hierdoor raakt het evenwicht in de flora v.d. vulva en urethra verstoord, waardoor de zuurgraad verandert en de darmbacteriën een grotere kans maken. Ook vermindert de natuurlijke barrière doordat er atrofie v.d. mucosa v. urethra en vagina optreedt.
* Verworven anatomische afwijkingen.
* Afvloedbelemmering.
* Geslachtsverkeer
* Zwangerschap
* Aangeboren anatomische afwijkingen
* Neurogeen blaaslijden
- Urethritis. Ontsteking v.d. urethra met een pijnlijk/brandering/geirriteerd gevoel in de plasbuis bij plassen of spontaan. Bij mannen is het de belangrijkste manifestatie van een SOA.
- Pelvic inflammatory disease (PID) (=verzamelnaam voor salpingitis, endometritis en parametritis) Door de ontstekingsproces kan de blaas geprikkeld raken, waardoor pijn bij het plassen kan ontstaan.
- Vaginitis of vulvitis. Als er urine op de ontstoken plaats komt, doet dit pijn. Vaker staan jeuk, irritatie, afscheiding en pijn bij het vrijen op de voorgrond.
- Balanitis (=ontsteking tussens glans en voorhuid), pijn door contact ontstoken weefsel met urine.
- Pyelonefritis ontstaat vaak door een opstijgende infectie vanuit de blaas. Dan wordt de pijn veroorzaakt door de cystitis en niet door de pyelonefritis. Het gaat gespaard met koorts, algemeen ziek zijn en flankpijn.
- Prostatitis (acute) mogelijk door reflux v. geinfecteerd urine naar de kanalen v.d. prostaat.
- Epididymitis
- Interstitiele cystitis
- Urothialiasis
- Radiatiecystitis
- Morbus Reiter. Een syndroom met urethrititis, conjuctivitis, arthritis en mucocutane laesie.
- Tumor
- Appendicitis
- Psychogene oorzaken. Chronische pijnsyndroom, somatisatiestoornis, angststoornis of depressie.
0 comments :
Post a Comment