Stoornissen van het hart en dan met name van het ritme worden vaak gemakkelijk opgemerkt. Iedereen heeft wel eens hartkloppingen door bv inspanning of nervositeit. Soms zijn mensen ongerust, terwijl het een normale reactie van het hart is. Daarentegen worden ernstige ritme- en geleidingsstoornissen soms pas laat opgemerkt, omdat ze weinig klachten veroorzaken. Allereerst dient onderscheid gemaakt te worden tussen cardiaal en niet-cardiaal.
Pathofysiologie
De prikkelvorming begint in de sinusknoop, wordt doorgegeven aan de AV-knoop, waarna de prikkel via de bundeltakken van His en daarna de purkinje vezels verspreid het over het hart. Hartcellen zijn na een depolarisatie tijdelijk niet prikkelbaar dit wordt de refractionaire periode benoemd. Op een ECG is de activering van de boezems te zien als P-top. Het QRS-complex is de verspreiding v.d. prikkel over de kamers. De T-top geeft de repolarisatie v.d. hartcellen weer. De sinusknoop heeft de snelst repolariserende cellen en heeft het hoogst interne ritme. Door het autonome zenuwstelsel wordt het ritme v.d sinusknoop gereguleerd. Adrenerge prikkeling (inspanning, emoties, opwinding, pijn en perifeer O2-tekort) versnelt en vagale prikkeling (prikkeling v. sinus cartoid, misselijkheid) vertraagd het ritme v.d sinusknoop en de prikkelgeleiding v.d. AV-knoop.
Het Starlingmechanisme speelt ook een rol bij de contractie. Hoer verder een hartspiercel wordt gerekt, hoe krachtiger deze samentrekt. Dit is natuurlijk wel binnen bepaalde grenzen.
Een stoornis in de prikkelvorming of de geleiding zorgt voor ritmestoornissen. Ectopische prikkelvorming kan overal in het hart optreden.
Stoornissen in de prikkelvorming kunnen berusten op drie mechanismen:
1. Abnormale automaticiteit. Automaticiteit is normaal in de sinus en de Av knoop, maar kan overal optreden, Vaak treedt dit op tijdens ischemie.
2. Triggered actvitity kan ontstaan wanneer na een normale depolarisatie spontaan depolariserende stroompjes ontstaan. Als deze de drempelwaarde overschrijden, vindt er ontlading plaats. Dit kan eenmalig of repetitief optreden, wat leidt tot respectievelijk een extrasystole of tachycardie. Dit kan aangeboren zijn (QT-syndroom) of door medicijnen (digoxine) geinduceerd worden.
3. Re-entry tachcardie/ cirkeltachycardie treedt op wanneer door een anatomische afwijking of beschadiging v. hartcellen een cirkel vorming traject optreedt. Dit ontstaat doordat de impuls na activering niet uitdooft, maar zichzelf in stand houdt door steeds terug te keren naar het punt van vertrek. Het kan voorkomen in het atrium (boezemflutter en -fibrilleren), in de AV-knoop, in atriaal en ventriculair weefsel (atroventriculaire re-entry tachycardie bij Wolff-Parkinson-White) en in het ventrikel (kamer tachycardie)
Stoornissen in de geleiding kunnen ontstaan door een abnormale vertraging of blokkade. De indeling wordt gemaakt naar mate van ernst v.d. blokkade.
1. Eerste graads AV blok. Alle impulsen leiden nog steeds tot kamer contractie, maar de geleiding is vetraagd in de AV-knoop of de bundel v. His. Dit wordt niet door de patient waargenomen en wordt niet gevoeld aan de pols. Het is alleen te zien aan een verlegend PQ-interval op het ECG.
2. Tweede graads AV blok wordt wel gevoeld. Af en toe valt er namelijk een slag weg. Deze groep wordt in twee groepen verdeelt: Mobitz I & Mobitz II. Bij Mobitz I is er sprake van een toenemende vertraging (toenemend PQ-tijd) todat een impuls niet meer wordt doorgegeven. En Mobitz II, waarbij de prikkel plots niet meer wordt doorgegeven door een blok perifeer v.d. bundel v. His.
3. Derdegraads AV blok. Hierbij wordt geen enkele impuls door de AV-knoop voorgeleid. Er is wel een escaperitme, die vaak distaal in de Purkinjevezels ontstaat, waardoor dit een breed QRS-complex geeft.
Differentiaal diagnose
- Bradycardie (freq <60). Extracardiaal kan het veroorzaakt worden door betablokkers of hypothyreoidie. Cardiaal kan het veroorzaakt worden door een groot slagvolume, sick-sinus syndrome en geleidingstoornissen.
- Tachycardie (freq>100/min)
- Sick-sinus syndroom
Alarmklachten en symptomen
- Outputfalen (flauwvallen, ademnood, lage tensie) tijdens aanval.
- Symptomatische bradycardie met een frequentie lager dan veertig
- Tachycardie (en cannon waves) bij een reeds beschadig hart
- Tachycardie bij famililaire belasting
HOESTEN
Hoest is een plotselinge uitstoting v. lucht door de prikkeling v.d slijmvliezen, welke gespaard gaat met een eigenaardig schurend geluid. Het hoestreflex is nodig om de luchtwegen te reinigen en te beschermen tegen overvloedige slijmsecretie en om corpus aliena uit de luchtwegen te verwijderen. Acute hoest is korter dan drie weken, chronisch hoes langer dan 8 wkn en subacute hoest ligt daar tussen. De hoestreflex ontstaat door een ontstekingsreactie van het slijmvlies, door mechanisme beschadiging of door prikkeling. De zenuwvezels (C-vezeltjes) worden geprikkeld door beschadiging v. het epitheel, waarna de prikkel via n.phrenicus naar de ademhalingsspieren en via de n.vagus naar de larynx gaat. Hoesten bestaat uit drie fasen 1. diep inhaleren 2. sluiten v.d. glottis en actief aanspannen van thoracale en abdominale spieren 3. het plotseling openen v.d. glottis, waardoor de opgesloten lucht explosief ontsnapt.
 |
| Hoestreflex |
- Bovenste luchtweginfectie
- Acute bronchitis. Vaak viraal, <4 wkn hoesten, opgeven van purulen slijm of hoorbaar rhonchi of crepitaties. Benauwdheid, koorts en thoracale pijn kunnen ook voorkomen. De virale verwekkers kunnen zorgen voor bronchiolitis of pseudo-kroep (laryngitis subglottica). De bacteriele verwekkers veroorzaken o.a. kinkhoest.
- Pneumonie = ontsteking v. het longparenchym meestal veroorzaakt door strep. pneumonie. Symptomen: ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. De gouden standaard zijn afwijkingen op de X-thorax.
- Asthma. Het is een chronische eosinofiele ontstekingsreactie v.d. grote luchtwegen. Dit ontstaat als een een allergische reactie op specifieke of aspecifieke prikkels, wat resulteert in bronchiale hyperreactiviteit.
- Chronische bronchitis (COPD). Het is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie die in gang gezet wordt door uitwendige prikkels (meestal rook). De elasticiteit v.d. kleine luchtwegen vermindert hierdoor en er treedt overmatige slijmproductie op, wat leidt tot chronisch hoesten en kortademigheid. Het kan leiden tot bronchictasieen. Bij auscultatie zijn ronchi te horen.
- Gastro-oesophageale reflux. Het hoesten ontstaat doordat de reflux de hoestreceptoren in het distale deel v.d. oesofagus prikkelt.
- Longcarcinoom
- Interstitiele longafwijking (longfibrose). Hoesten, moeiheid en dyspneu (d'effort). Hier vallen verschillende ziektebeelden onder zoals sarcoidose, duivenmelkerslong, boerenlong en champignonlong. Bij auscultatie eindinspiratoire creptitaties.
- Medicatie: ACE-remmers.
- Hartfalen
- Psychogeen
- Sigarettenrook en andere irritantia.
- Cystische fibrose. Recessief erfelijke aandoening met productie v. taai slijm.
KNOBBEL IN DE BORST
Differentiaal diagnose
- Mastopathie, hobbeling gevoel vooral in de bovenbuitenste kwadrant. Daar zit het meeste klierweefsel. De knobbels zijn vaak bij palpatie en in de premenstruele fase vaak pijnlijk. Het hangt samen met de menstruatie. Niet pathologisch.
- Mammacyste. Gladde, goed begrensde, bewegelijke, cysteuze tumor. Als het als multicyste voorkomt, wordt het tot mastopathie gerekend. Niet pathologisch.
- Fibroadenoom. Vast, niet-pijnlijke, scherp afgrensde, mobiele tumor. gaat uit v. fibreus en klierweefsel.
- Mammacarcinoom
- Lipomen en atheroomcystem. geen knobbels v.d. borst, maar v.d. huid of het vetweefsel.
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar huid- en tepelretractie, huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem, ulceratie of sinaasappelhuid.
Palpatie is niet heel sensitief (50%) maar als een knobbel gevonden wordt letten op: consistentie, vorm, bewegelijkheid.
Aanvullend onderzoek
- Mammografie
- Echogram v.d. mamma
- Cytologie/histologie
KORTADEMIGHEID
Kortademigheid wordt ingedeeld op basis v.d. invloed op het functioneren, waarbij graad 1 geen beperking v. fysieke activiteit inhoudt door dyspneu en graad 4 beperking v. bv. ADL bezigheden door dyspneu.
Differentiaal diagnose
Longen
- Obstructieve longaandoeningen. Astma en COPD, toegenomen luchtwegweerstand zorgt voor een disproportie in inspanning en volumeverandering. De expiratiefase wordt verlangd.
- Restrictieve longaandoening. COPD en pneumonie, door een mucusplug ontstaat er atelectase. Ook kan corpus alienum atelectase veroorzaken. Pneumothorax.
- Obstructie v.d. hogere luchtwegen (er treedt een inspiratoire stridor op). Laryngitis subglottica, pseudo-kroep, epiglottis.
Hart en bloedvaten
- Stoornis in de pompfunctie, vaak inspanningsgerelateerde klachten en oedeem vorming.
- Longembolie. Het ligt aan de grote v. het afgesloten gebied of de kortademigheid optreedt in rust of bij inspanning.
- Anemie. Vaak worden eerder moeheid en een afgenomen inspanningstolerantie gemeld.
Hersenen
- Stoornissen in het centraal zenuwstelsel
Psychische problematiek
- Hyperventilatie
- Paniekstoornis
Kansverdeling diagnosen
Vaak: bronchitis, hartfalen (decompensatio cordis), bovenste luchtweginfectie, astma/COPD, paniekstoornis
Soms: pneumonie, laryngitis/ epiglottis
Zeldzaam: longembolie, pneumothorax, atelectase, centraal zenuwstelsel
PIJN OP DE BORST
Differentiaal diagnose
- Aandoening v. skelet en/of borstwandspieren: contusie (na een trauma), neuralgie, intercostaal syndroom, het syndroom v. Tietse of gewoon spierpijn.
- Angina pectoris. De pijn wordt veroorzaakt door zuurstofgebrek in een gedeelte van het hart, door een atherosclerotische vernauwing in een kransslagader. De pijn wordt vaak als drukkend omschreven, treedt op bij inspanning, emotie of kou en kan eventueel uitstralen naar een of beide armen, hals, rug of kaak. Als de pijn vaker optreedt of bij steeds geringere inspanning, is er sprake van een instabiele angina pectoris en is de kans groot dat een kransslagader afgesloten is.
- Myocardinfarct. Hierbij wordt een kransslagader volledig afgesloten, waardoor er necrose ontstaan van het betrokken hartspierweefsel. Het lijkt op angina pectoris maar is heviger en verdwijnt niet in rust en kan eventueel gespaard gaan met vegetatieve verschijnselen.
- Psychiatrische aandoeningen. Dit is vaak een paniekaanval, dat gaat gespaard met andere verschijnselen, zoals tintelingen in de mond en handen. Waarbij de pijn als drukkend wordt ervaren.
- Gastro-intestinale aandoening: reflux of oesophagusspasme.
- Vasculaire aandoeningen: dissectie v.d. aorta thoracalis kan een scheurend naar de rug uitstralende pijn veroorzaken,
- Huidaandoening. Herpes zoster.
- Pulmonale aandoening: longembolie, pneumothorax, pneumonie samen met pleuritis
Alarmsymptomen
- Drukkend retrosternale pijn: cardiale ischemie
- Acute, heftige pijn, gespaard met vegetatieve verschijnselen: acuut coronair syndroom, hartinfarct, longembolie.
- Scheurende pijn, uitstralend naar de rug: aortadissectie
- Acute pijn en dyspneu: hartinfarct, longembolie, pneumothorax.
0 comments :
Post a Comment