Deel III Hoofd/Hals

DUIZELIGHEID
De klacht is vaak moeilijk te omschrijven. Er zijn verschillende soorten duizeligheid; draaiduizeligheid (bewegingssensatie, patient heeft het gevoel dat de wereld of hijzelf beweegt), licht gevoel in het hoofd, licht/zweverig gevoel bij staan/lopen.
Pathofysiologie
- Draaiduizeligheid (vertigo) wordt veroorzaakt door een aandoening van het vestibulair apparaat. Dit kan aan labyrint of nervus vestibularis liggen, maar het kan ook ontstaan door eenzijdig ziekte van het evenwichtsorgaan (waardoor er ongelijke informatie van links en rechts binnenkomt) of heftige prikkeling van het evenwichtsorgaan aan beide zijden (reisziekte). Ook kan duizeligheid ontstaan door hydrops van het evenwichtsorgaan (Meniere) of klontering van de vloeistof in de halfcirkelvorminge kanalen (BPPD). Bij een centrale oorzaak, moet gedacht worden aan een aandoening van de hersenstam of het cerebellum, zoals CVA.
- Licht gevoel. Een licht gevoel in het hoofd kan een cardiovasculaire oorzaak hebben, dan wordt de duizeligheid 'presyncope' genoemd. Er is dan onvoldoende cerebrale perfusie door o.a. een vagale reactie, orthostatische hypotensie of een hartziekte.
Differentiaal diagnose
Draaiduizeliheid
- Benigne proximale posititieveranderingsduizeligheid (BPPD) duur enkele seconden en wordt uitgelokt door hoofdbeweging.
- Neuritis vestibularis is een dagen tot weken durende aanval van heftige vertigo met braken gedurende de eerste dagen. Het beeld treedt per acuut op na een virale bovenste luchtweginfectie. Als er gehoorverlies optreedt dan is er sprake van labrynthitis.
- Ziekte van Meniere. Hierbij gaat het om aanvallen van draaiduizeligheid die enkele uren duren met oorsuizen en eenzijdig progressief gehoorverlies en drukgevoel in het oor. In het begin zijn de klachten reversibele.
- Labyrinthpathologie. O.a. door acute/chronische otitis media kan het labyrint ontstoken raken, waardoor koorts, vertigo en gehoorverlies kunnen optreden.
- Centrale oorzaken aandoening van de hersenstam of cerebellum t.g.v. CVA of TIA.
- Reisziekte. Het treedt op door blootstelling aan sterk schommelende bewegingen. Het gaat gespaard met heftige misselijkheid en braken.
Licht gevoel in het hoofd
- Orthostatische hypotensie komt vooral op oudere leeftijd voor. De diagnose wordt gesteld bij een bloeddrukdaling van minimaal 20 mm systolisch of 10 mm diastolisch binnen drie minuten na opstaan. Provocatie kan optreden na een maaltijd, door warmte en stoppen met inspanning.
- Vasovagale collaps. Lang staan, warmte en emoties zijn aanleidingen. Ook pijn, mictie en defecatie kunnen een dergelijke reactie uitlokken. Hierbij treden bleekheid, misselijkheid en transpireren op. De polsfrequentie is kenmerkend verlaagd.
- Hartziekten. Berust in principe op onvermogen om het HMV te verhogen.
- Ernstige bloedverlies of extreme anemie.
- Psychische problemen. Angststoornissen.
- Medicatie. Antihypertensiva, vasodilantantia, NSAIDs, anti-parkinsons geneesmiddelen, alfablokkers en psychotrope stoffen.
- Hypoglykemie. Waarden onder de 2,5 mmol/L geven duizeligheid, hoofdpijn, eventueel verwardheid en bewustzijnsdaling.
- Postcommotioneel syndroom. Na een schedeltrauma, dit kan hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid veroorzaken.

HOOFDPIJN
Pathofysiologie
Hoofdpijn kan door verschillende structuren veroorzaakt worden.
- Binnen de schedel: de grote arterien, de veneuze sinussen, de basale hersenvliezen.
- Buiten de schedel: het periost, de spieren, de fascie, de grote bloedvaten, de neubijholten, de ogen en het gebit.
! Hersenweefsel en het grootste deel v.d. hersenvliezen zijn niet pijngevoelig.
Migraine ontstaat door neurale prikkeling wat leidt tot vernauwing en verwijding v.d. bloedvaten. Migraine is een dus een neurovasculaire hoofdpijn. De oorzaak v. spanningshoofdpijn is niet echt bekend, wel speelt een verhoogd gevoeligheid van de schedel musculatuur en pees aanhechting een grote rol. Bij clusterhoofdpijn worden in de grijze stof van de hypothalamus structurele afwijkingen gevonden die verantwoordelijk lijken te zijn voor de circadian ontregeling. Bij ruimte-innemende processen speelt de druk op/trek aan de grote vaten of hersenvliezen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan v.d. hoofdpijn.
Differentiaal diagnose
Voor de indeling wordt gebruik gemaakt van International Headache Society (IHS).
- Migraine; recidiverende aanvallen van 4-72 uur met matige tot heftige, bonzende hoofdpijn die verergerd bij lichamelijke activiteit. De begeleidend verschijnselen zijn; misselijkheid, braken en foto- of fonofobie. In 15% v.d. gevallen voorafgegaan door een aura aan een zijde van beide ogen (cave verwarring met TIA).
- Spanninghoofdpijn; tweezijdig, diffuse, drukkende/klemmende hoofdpijn gedurend enkele minuten tot vele dagen zonder misselijkheid of braken. Meestal geen fono- fotofobie of matig een van beiden.
- Clusterhoofdpijn en chronische paroxismale hermicrania (CPH); aanvalsgewijs (clusters van enkele weken) optredende, zeer heftige, eenzijdige hoofdpijn rond oog en temporaal. Duurt 15 min tot 3 uur meet een frequentie van 1x per week dagen tot 8x per dag. Begeleidende verschijnselsn; ipselateraal tranend rood oog, ptosis, miosis en loopneus.
- Middelen geïnduceerde hoofdpijn = chronische hoofdpijn (>15dgn) waarbij medicatie niet meer helpt ontstaat door overmatig gebruik analgetica, NSAID of specifieke antimigrainemiddelen. Kan ook bij caffeine houdende consumpties. Staken zorgt eerst voor verergering, maar later moet de hoofdpijn verdwijnen.
- Hoofdpijnsyndromen zonder anatomische afwijkingen wordt veroorzaakt door een tijdelijke drukverhoging zoals hoesten, heftige inspanning of een orgasme. Kou, ijs eten of brommerhelm kan dezelfde effect hebben.
- Hoofdpijn na hoofdtrauma. Bij persisterende hoofdpijn cave subdurale bloeding (na enkele dagen) of postcommotioneel syndroom (na enkele maanden)
- Hoofdpijn tgv een vaataandoening.
- Hoofdpijn door niet-vasculaire intracraniale aandoeningen zoals infectie/tumor
- Hoofdpijn door niet-cerebrale infecties
- Hoofdpijn door metabole aandoening: hypoxie, hypercapnie, hyperglykemie or nierdialyse.
- Hoofdpijn door aangezichtsstructuren
- Neuralgische aangezichtspijn (trigeminusneuralgie); heftige, scherp stekende, eenzijdige pijn die weken kan aanhouden. Het wordt uitgelokt door druk (trigger points) of spieractiviteit.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij de anamnese zijn de volgende dingen van belang; acuut/chronisch? Plaats? (unilateraal, bitemporaal e.d.) Soort pijn? (stekend? bonzend?) Hoe heftig? Invaliderend? Aanvalsbewijs? Beloop? Uitlokkend factoren? Trauma? Medicatie? Begeleidend verschijnselen?
Het lichamelijk onderzoek draag vooral bij aan het gevoel van de patient serieus te worden genomen. Pupilverschil, afwijkende neurologische bevindingen en nekstijfheid zijn belangrijke bevindingen en vooral secundaire hoofdpijn.
Alarmsymptomen
- Nieuwe hoofdpijn boven 50 jr (tumor, arteriitis temporalis)
- Eerste migraineaanval boven 40 jr (tumor)
- Acute, zeer heftige pijn (CVA, subarachnoidale bloeding)
- Neurologische afwijkingen/ nekstijfheid (meningitis, tumor)
- Koorts en braken (meningitis)
- Ochtend braken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn (hersentumor)
- Persoonlijkheidsveranderingen (hersentumor)
- Ouderen met pijn temporaal (arteriitis temporalis)
- Hoofdpijn met tekenen van drukverhoging (tumor)
- Toenemend hoofdpijn na een ongeval (sub- of epiduraal hematoom)
- Zwangerschap en onbekende hoofdpijn (pre-eclampsie)
Aanvullend onderzoek
BSE; vermoede op arteritiis temporalis
Rontgen: trauma
EEG: epilepsie bij kinderen
CT/MRI/angiografie soms geïndiceerd

KEELPIJN
Acute keelpijn duurt korter dan 14 dagen is meestal een ontsteking de oorzaak. Chronische keelpijn duurt langer dan 14 dagen en hiervan is de oorzaak niet altijd duidelijk.
Pathofysiologie
Meestal wordt acute keelpijn veroorzaakt door een ontsteking van het keelslijmvlies en de tonsillen. Met name rino- en adenovirussen kunnen keelpijn veroorzaken. Meestal is er dan ook sprake van een bovenste luchtweginfectie met een neusverkoudheid en hoesten, maar geïsoleerd als een keelontsteking of tracheitis kan ook. Door Epstein-Barr-virus (EPV) veroorzaakte Pfeiffer begint vaak met acute keelpijn en koorts, exudaat in de keel em gezwollen halslymfeklieren. Van de bacteriën zijn het vooral de groep A-streptokokken die keelpijn veroorzaken.
Chronische keelpijn heeft meestal een niet-infectieuze oorzaak, zoals een trauma (visgraat), chronische irritatie (droge lucht, keelschrapen, verkeerd stemgebruik), gebit/tandvleesproblemen achter in de mond, carcinoom v.d. mond/keelholte, refluxesofagitis, functionele. somatische klacht in stand gehouden door psychosociale factoren.
Differentiaal diagnose
0-4 jr: acute tonsilitis of virale bovenste luchtweginfectie
5-14 jr: meestal een virale infectie, soms strep A
15-44 jr: Strep A en mono
44+ jr: meestal virus
Voorgeschiedenis en anamnese
Bij recidiverende episoden van acute keelpijn moet gedacht worden aan strep A. Dit komt relatief vaak voor bij kinderen die drager zijn. Patiëntengroepen die gevoeliger zijn: patiënten met een immuunstoornis of congenitale afwijkingen (Down).
Slikklachten of onvermogen de mond (voldoende) te openen kunnen wijzen op een infiltraat/abces. Bij gegeneraliseerde huiduitslag bij acute keelpijn bij jonge kinderen moet gedacht worden aan roodvonk. Bij heesheid en acute keelpijn moet gedacht worden aan een laryngitis. Wekenlange heesheid/gewichtsverlies bij ouderen zijn alarmsignalen voor een maligniteit.

NEKPIJN
De nek wordt begrensd door occipitalis (bovenzijde), de musculi trapezii (lateraal) en spinae scapulae (onderzijde). Van de acute nekpijn klachten wordt 1 op de 10 chronisch.
Differentiaal diagnose
- Aspecifieke nekpijn. Nekpijn zonder aanwijzingen voor beschadiging van specifieke anatomische structuren. Het kan acuut na een trauma ontstaan, maar ook door acute of chronische overbelasting van de cervicale wervelkolom.
- Nekhernia. Heftige, scherpe, schietende of snijdende pijn in de arm die de nachtrust verstoord. Vaak met tintelingen in een dermatoom en enig krachtverlies. Vaak op niveau C6-C7.
- Whiplash ontstaat meestal door achter aanrijding, maar kan ook ontstaan bij duiken of bungee jumping. De ontstaanswijze onderscheid de whiplash van aspecifieke nekpijn. Bijkomende klachten kunnen zijn: nekpijn, hoofdpijn, schouderpijn, vermoeidheid, vergeetachtigheid, concentratiestoornissen, pijn tussen de schouders, duizeligheid, tintelingen in de armen en visusstoornissen.
- Spondylolithesis = afschuiven v. een wervel t.o.v. de onderliggende. Pijnklachten m.n. bij omhoogkijken of het gevoel dat de nek 'loszit' waardoor de patient deze gaat ondersteunen met een of beide handen.
- Cervicale artrose. Natuurlijke degeneratie v.d. cervicale WK, beginnend laag cervicaal.
- Maligniteit
- Subarachnoidale bloedingen. Heftige, hoofdpijn/nekpijn.
- Reumatoide artritis.
- Torticollis. Heftige, eenzijdige hypertonie van m. sternocleidomastoideus of mm.scaleni. Het is aangeboren of treedt op als contractuur na verbranding. Bij kinderen ook door medicijngebruik (domperidon)
Alarmsymptomen
- Pijn van onduidelijke oorsprong bij een maligniteit of met osteoporose in de voorgeschiedenis.
- Heftige uitstralende pijn naar een arm met sensibiliteits- en/of krachtverlies en reflexafwijkingen (nekhernia)
- Geleidelijk progressieve krachts- en/of sensibiliteitsverlies in arm/been (myelum compressie)
- Nekpijn/nekstijfheid en hoge koorts (meningitis)