Bot en weke delen tumoren

Enchondroom
= een benigne kraakbeen tumor in de mergholte van een bot, mogelijk ontstaan uit heterotope kraakbeencelnesten zoals die in een normale metafyse kunnen worden aangetroffen. De behandeling is meestal expectatief, tenzij er door symptomen als zwelling, pijn of fractuurdreiging. In dat geval bestaat behandeling uit curettage en evt. botplastiek.
- Ziekte v. Ollier: multipele enchondromen
- Syndroom v. Mafucci: multipele enchondromen met angiomen
Het risico op maligne ontaarding van een enchondroom is 30-50%.

Reusceltumor
= een zeldzame goedaardige maar lokaal agressieve bottumor, waarbij het gezonde bot wordt afgebroken door een bepaald type reuscellen.
- Voorkeur leeftijd: 15-45 jr
- Lokalisatie: in de extremiteiten is epifysair-metafysair
- Symptomen: pijn, gestoorde gewrichtsfunctie en zwelling
- Diagnose: biopsie (differentiatie rontgenologish is zeer moeilijk)
- Behandeling: curettage met een lokale adjuvante behandeling (frezen, phenolisatie en cryochirurgie), de holte wordt daarna met botcement opgevuld.

Niet-ossificerend fibroom
= scherp begrensde bothaard waarin het beenweefsel is vervangen door fibreus weefsel met specifieke kenmerken. De haard ligt metafysair en excentrisch intra- en subcorticaal in de lange pijpbeenderen. Het fibroom schuift tijdens de groei in diafysair richting op en verbeent ten slotte normaal.
- Voorkeur leeftijd: 10-20 jr.
- Behandeling: zelden noodzakelijk, enkele gevallen curettage geïndiceerd.

Aneurysmatische botcyste (ABC)
= een solitaire botafwijking met op een röntgenfoto het beeld van een cyste in de metafyse van pijpbeen of in een wervelboog. De ruimte in het defect is door fibreuze schotten in de kamers verdeeld, met holten gevuld met niet gestold bloed.
- Voorkeur leeftijd: 1-20jr.
- Behandeling: injectietherapie (ethoxysclerol) als het niet werkt curettage met adjuvante behandeling.

Solitaire botcyste/ juveniele botcyste
= met vloeistof gevulde en met een dunne membraan beklede eenkamerige cyste die tijdens de groei ontstaat.
Een spontane fractuur na een triviaal trauma is vaak de oorzaak dat de tot dan toe symptoomloze cyste in een pijpbeen wordt ontdekt. Soms verdwijnt de cyste na zo'n fractuur, maar meestal ontstaan een recidief.
- Voorkeur lokalisatie: humerus, meestal dicht tegen de epifyse.
- Voorkeur leeftijd: 15 jr.
- Behandeling: repeterende injecties met hydrocortison in de cyste, bij onvoldoende resultaat curettage aangevuld met een botplastiek.

Fibrueze dysplasie
Bij fibreuze dysplasie worden in het bot een of meer haarden van fibreus weefsel gevonden waarin scherfjes primitief bot zijn gevormd die niet normaal uitrijpen.
Twee vormen van fibreuze dysplasie:
I. Solitaire vorm. Behandeling ervan is meestal niet nodig, desgewenst curettage met opvulling van de holte met donorbotchips of donorbotspaanplastiek
II. Polyostotische vorm. Deze vorm veroorzaakt vaak klachten en misvorming bij kinderen jonger dan 10 jr.
Hoge dosis biofosfanaat kan de klachten van fibreuze dysplasie doen verminderen, de botlesie zal niet genezen.
Syndroom van McCune-Albright = fibreuze dysplasie + puberyas praecox+ cafe-au-laitvlekken

Osteosarcoom
De tumor wordt gekenmerkt door primaire botvorming door de tumorcellen.
- Voorkeur lokalisatie: de metafyse van de lange pijpbeenderen, vooral rond de knie en bij de schouder.
- Voorkeur leeftijd: adolescentie
- Symptomen: pijn (vooral 's nachts), zwelling.
Vaak wordt er een sterke verhoogde alkalische fosfatease concentratie in het bloed gevonden. Diagnose wordt histologisch bevestigd.
Enkele zeldzame vormen met een eigen rontgen- en histologisch beeld: teleangiectastisch osteosarcoom, kleincellig osteosarcoom, parosteaal, periostaal en hooggradig surface osteosarcoom.
- Behandeling: chemotherapie en chirurgie

Chondrosarcoom
- Voorkeur leeftijd: gelijkmating boven tiende levensjaar, zeer zelden onder het tiende levensjaar
- Voorkeur lokalisatie: het bekken, de scapula, het femur, de humerus en de ribben
- Symptomen: pijn, zwelling
Er zijn twee ontstaansvormen van het chondrosarcoom
I. Primaire vorm, waarbij het chondrosarcoom de novo ontstaat in het skelet.
II. Secundaire vorm, waarbij het chondrosarcoom ontstaat als maligne ontaarding van een pre-existente benigne kraakbeenlaesie zoals een osteochondroom (exostose) en enchondroom.

Ewing sarcoom
- Voorkeur leeftijd: jong, meestal in het eerste en tweede levensdecennium.
- Voorkeur lokalisatie: plattebotten en grote pijpbeenderen
- Symptomen: pijn, gestoorde functie en wekedelenzwelling

Pijnlijke gezwollen gewrichten

1. Mogelijke oorzaken van polyarticulaire gewrichtsklachten
- Ziekte beeld met oligo/polyarthritis
- Fibromyalgia/ pijnsyndroom
- Bursitits/tendinitis van meerdere gewrichten
- Hypothyreoidie
- Neuropathische pijn
- Metabole botziekte
- Depressie

1.1 Epidemiologische gegevens
De meeste reumatologische aandoeningen komen veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hierop zijn  2 uitzonderingen: artritis urica (jicht) komt vaker voor bij mannen en spondylartritis komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Typische leeftijd bij sommige ziektebeelden:
- 20-40 jr: systemische lupus erythematosus
- 40-60 jr: reumatoide artritis
- 50jr+: polymyalgia reumatica

1.2 Artritis of artralgie
Het onderscheid tussen artritis en artralgie, oftewel tussen inflammatoire en noninflammatoire klachten, is belangrijk om te maken

1.3 Patroon van artritis
Monoartritis
- Bacterieel (septisch)
- Kristalartritis (jicht, pseudojicht)
- Reactieve artritis
- Osteoartritis (flare artrose)
- Eerste presentatie van oligo/polyarticulair ziektebeeld
Oligo- en polyartritis
- Inflammatoir (non-kristal): RA, SpA, SLE, Sjorgen, vasculitis, sarcoidose, systemische sclerose, neoplastisch, reactief
- Inflammatoir (kristal): polyarticulaire jicht, polyarticulaire pseudojicht
- Infectieus: viraal, bacterieel zoals gonococ

1.4 Extra-articulaire manifestaties bij artritis

2. Analyse van synoviaal vocht
Bij elke artritis dient minstens een maal een gewrichtspunctie te zijn verricht om kristalsynovitis uit te sluiten.

2.1 Laboratoriumonderzoek
Verhoogde BSE en CRP past bij een inflammatoire aandoening. Normaal CRP en BSE sluiten een inflammatoire aandoening echter niet uit. Sterke verhoging van CRP en BSE past bij septische artritis en kristalartritis.

2.2 Immuunserologie
Aanwezigheid van reumafactor en anti-CCP antistoffen is typisch voor reumatoide artritis. Aanwezigheid van Antinucleaire antistoffen (ANA of ANF) is typisch voor verschillende systeemziekten.
- Anti dubbelstrends DNA (anti ds DNA) - SLE
- Anyi SSA en anti SSB - Sjorgen
- Anti Scl70 en anti centromere antistoffen - systemische sclerose

2.3 Overige laboratorium onderzoeken
Het bepalen van het HLA-B27 antigeen heeft als screenende test geen waarde. Zo'n klinische situatie doet zich bijvoorbeeld voor als er net te weinig klinische criteria zijn om de diagnose spondylitis ankylopoietica met zekerheid te stellen.

Classificatiecriteria Systemische Sclerose

Rugklachten

Aspecifieke lage rugklachten
Aspecifieke lage rugklachten wordt gedefinieerd als pijn gelokaliseerd onder de scapulae en boven de bilplooien zonder een aanwijsbare specifieke oorzaak. Pathosfysiologie van aspecifieke lage rugklachten is niet duidelijk, mogelijk hangt het samen met een overbelasting van de pijngevoelige structuren in en rond de wervelkolom zoals disci, gewrichten, spieren of zenuwen. Bij het chronisch worden van de rugklachten spelen naast lichamelijke factoren vaak ook psychische of sociale factoren mee.
De anamnese is vooral gericht op het uitsluiten van een specifieke oorzaak. Bevindingen passend bij een groetere kans op een lichamelijke afwijking zijn:
- Begin van optreden van de klachten onder de 20 of boven de 50 jr.
- Onverklaarde gewichtsverllies, maligne aandoening in de voorgeschiedenis
- Koorts, algehele malaise
- Trauma
- Langdurig gebruik van corticosteroiden, oesteoporose
- Neurologische uitval (krachtverlies, sensibiliteitsstoornis, mictieklachten)
- Ochtenstijfheid, nachtelijke pijn
Medicamenteuze behandeling 
- Pijnstillers: Paracetamol (4-5 x 500mg), Paracetamol met codeine (4-5x500mg) of NSAID (ibuprofen 2x800)
- Depressie? Antidepressiva (bijv. amitriptyline)
Niet medicamenteuze behandeling
- Oefentherapie
- Manueel therapie

- Fysiotherapie

Spondylartritis (SpA)
SpA is na reumatoide artritis de meest voorkomende inflammatoire aandoening van het bewegingsapparaat. SpA kan zich op verschillende manieren presenteren: spondylitis ankylopoetica (Bechterew), artritis psoriatica, ractieve artritis etc. Daarnaast bestaat er voor al deze ziektebeelden een genetische associatie met het HLA-B27 gen.

Spondylitis ankylopoetica (SA) 
= Ziekte v. Bechterew
SA uit zich in 'inflammatoire' nek en/of rugklachten. Typisch bij deze rugklachten is dat ze aanvangen op jonge leeftijd (<45 jaar) en gespaard gaan met ochtenstijfheid, nachtelijke pijn, toenemende pijn bij rust en vermindering van pijn na bewegen. Op fotos kan syndesmofyten (overbruggende osteofyten tussen opeenvolgende werverls) gezien worden. In vergevorderde stadia van SA worden volledige ankylose (=benigne vergroeing) v.d. SI-gewrichten en een baboospine gezien.
Andere bevindingen: steriele spondylitis/ spondylodiscitis, perifere gewrichten aangedaan (sommige gevallen),  worst (sausage) teen of vinger.
Lichamelijke onderzoek
Verstreken lendelordose en in vergevorderde stadia thoracale hyperkyphose, verstreken lendelordose, verstreken cervicale lordose. Bij bewegingsonderzoek blijkt beperkte lumbale flexie en rotatie en verminderde ademexpansie. Bijkomende klachten in het kader van SpA zijn: synovitis, oogontsteking, psoriasis.
Aanvullende onderzoek
- BSE en CRP (een normale waarde sluit de ziekte niet uit!)
- Radiologische onderzoek - rontgen soms MRI
- HLA-B27 (in specifieke gevallen)
Medicamenteuze behandeling
- NSAIDS of Coxibs
- Anti-TNF alpha
- In geval van synovitis: lokale behandeling met intra-artticulaire corticosteroiden of een systemische behandeling met Salazopyrine of MTX.
Niet medicamenteuze behandeling
- Oefentherapie
- Operatieve correctie (zeer zelden)

Spondylolysis
Spondylolysis ontstaat meestal op jonge leeftijd ten gevolge van een onvolledig aangelegd pars interarticularis v.d. wervel en er kan, na een acuut of repetitief hyperextensie trauma een fractuur ontstaan. In 1 op 20 volwassenen wordt er een spondylolysis geconstateerd zonder rugklachten ('toevalsbevinding'). Rontgen foto toont zogenaamd "Scottie dog".
Behandeling
Acute fase - dragen van een brace
Chronische fase -  oefentherapie

Spondylolisthesis
De krachten die inwerken op de laag lumbale wervels hebben bij axiale belasting deels een voorwaartse richting. Met name de facetgewrichten voorkomen de voorwaartse wervelafglijding zgn. spondylolisthesis. Als de wervel volledig is afgegleden is er sprake van een spondyloptose.
Typen spondylolisthesis: congenitaal, isthmisch, degeneratief, traumatisch, pathologisch, postoperatief.
Klassieke houding v. een patient met een wervelafglijding is bekkenkanteling naar voren met een lichte scoliose en licht gebogen knieen met vaak een 'knikkende knieen looppatroon'.
Straight leg elevation test = +
Behandeling
- Conservatief: oefentherapie
- Chirurgisch: repositie van de afglijding, herstel van discushoogte en postero-laterale fusie met instrumentatie en botplastiek

Scoliose
Een scoliose is een curve in het frontale vlak van wervelkolom. Bij kinderen en adolescenten is de incidentie van scoliose 2-4%. De patient met scoliose kan klagen over pijn, zit- of loopproblemen, neurologische stoornissen, cardiopulmonale problemen. Soms is scoliose cosmetisch onacceptabel.
Oorzaken van secundaire scoliose
- Degeneratieve veranderingen
- Tumoren
- Osteomyelitis
- Metabole stoornissen
- Osteoporose
- Fracturen
Lichamelijk onderzoek
- Gibbus bij flexie v.d. wervelkolom
- Loodlijn kruist niet in het midden achterhoofd en bekken
- Niet horizontaal staan van het bekken en de schouders
Behandeling
Indien de hoek van de scoliose op de rontenfoto kleiner is dan 10 graden (Cobbse hoek) of de progressie van deze hoek minder dan 5 graden per jaar is, dan is er geen indicatie voor een consult met een orthopeed. Indien de scoliose in de tijd wel toeneemt maar tussen de 20 en 40 graden blijft dan kan dragen van brace zinvol zijn (niet bij uitgegroeide wervelkolom!). Boven 40 graden is operatieve behandeling van toepassing.

Infectieuze spondylitis/spondtlodicitis
Meestal is het een gevolge van hematogeen verspreiding vanuit een infectie elders. Diabetes patiënten, nierdialyse patiënten en patiënten die immunosuppressiva gebruiken hebben meer kans op het krijgen van deze aandoening.
De patiënt klaagt vaak over een heftige rugpijn met soms uitstralende pijn in de bovenbenen (cave afzakkend abces langs de m.ileopsoas). De pijn is niet alleen bij belasting maar ook vaak 's nachts aanwezig.
Lichamelijke onderzoek: lokale drukpijn over de betrokken wervel. Bij wervelinzakking treedt kypfose op.
Lab: bezinking en CRP meestal verhoogd
Aanvullend onderzoek: biopsie, kweken, x-thorax
Behandeling: intraveneuze antibiotica, brace, operatie (indicatie: falen van medicamenteuze behandeling, uitgebreide abces, sekwesters =doodbot, neurologische stoornissen en ernstige kyfose)

Redflags bij rugklachten

Redflags bij rugklachten

Fractuurleer

Oorzaken van fractuur
I. Traumatisch
- Direct geweld
- Indirect geweld: het aangrijpingspunt v.h. trauma en de plaats van de fractuur verschillen
- Spierweefsel: spierkrampen kunnen de oorzaak zijn van fracturen en luxaties
II. Pathologisch ( zonder een adequaat trauma). Bijv. vermoeidheidfracturen, oesteoporotische inzakkingsfracturen van wervels, botmetastase fracturen
Voor een goede beschrijving van een fractuur dienen de volgende aspecten van de fractuur beschreven te worden:
- Lokalisatie (AO classificatie, Garden Classificatie)
- Breuklijnen (segmentaal, communitief, geinclaveerd, impressie, avulsie, spiraal, dwarse, schijne, compressie, greenstick, intra-articulair)
- Dislocatie
- Open of gesloten fractuur (geclassificeerd volgens de Gustilo classificatie)

Breuklijnen
Een compressie fractuur is een fractuur die ontstaat door inzakking van een wervellichaam. Meestal gaat hier een verzwakking van het betreffende wervellichaam aan vooraf, door osteoporose of een lytische laesie door botmetastases.
Er zijn twee soorten intra-articulaire fracturen:
- Partieel intra-articulaire fractuur. Een deel van het gewricht blijft verbonden met de schacht van het bot.
- Volledige intra-articulaire fractuur. Bij deze vorm is het gewrichtsvlak niet meer met de schacht verbonden.
Greenstick fractuur
- Een transverse fractuur in de cortex. Deze biedt uit tot in de midden lijn van het bot en loopt dan in de richting van de longitudinale as. Daarbij zonder disruptie v.d. cortex
- Een torus fractuur. Dit is een veel voorkomende fractuur bij kinderen als gevolg van een val op de uitgestrekte hand. De fractuur is een combinatie van plastische deformatie en complete fractuur van de cortex in het gebied van de epifysair schijf.
- Een gebogen fractuur waarbij het betreffende bot gedraaid wordt om zijn lengte as.

Torus fractuur, greenstick fratuur

Dislocatie
Het perifere meest distale deel van de fractuur bepaalt hoe de dislocatie benoemd wordt.
I. Dislocatio ad axim: dit is een dislocatie waardoor er een hoekstand ontstaan tussen bot fragmenten.
II. Dislocatio as latitudinem: dit is een verplaatsing van een van beide botfragmenten in horizontale richting.
III. Dislocatio ad longitudinem cum contractione: dit is een dislocatie waardoor er een verkorting ontstaat van het totale bot
Dislocatio ad longitudinem cum distractione: dit is een locatie waardoor er een verlenging ontstaat van het totale bot
IV. Dislocatio ad peripheriam: dit is een dislocatoe met een rotatie als gevolg

Dislocatie

Zekerheidssymptomen
Lokaal voorkomende symptomen die wijzen op de aanwezigheid van een fractuur zijn:
- Abnormale stand
- Abnormale beweeglijkheid
- Crepitaties
- Asdrukpijn
Bekende letsels van zenuwen dat samen gaan met fracturen:
- N. Axillaris bij letsels van de schouder
- N. Radialis (loopt over de humerusschacht) bij fracturen van de bovenarm
- N. Peroneus bij hoge fibulafracturen

Pre-existente pathologie bij pathologische fracturen
Lokale aandoeningen
- Kwaadaardige gezwellen van het bot (osteosarcoom)
- Uitzaaiingen (metastasen)
- Botcyste (juveniel, aneurysmatisch)
- Osteomyelitis
- Echinococcus-cyste (een zeldzame parasitaire cyste)
Constitutionele aandoeningen
- Rachitis
- Osteomalacie
Aandoeningen waarbhij het bot snel breekt
- Seniele bot-atrofie
- Post-menopausale bot-atrofie
- Inactiviteits-atrofie
- Osteogenesis imperfecta (Blue Sclerase)
- Hyperparathyreoidie
- Morbus Cushing
- Cortico-steroid medicatie

Repositie
Voor langduringe tractie bestaan er twee vormen: kleefpleisterrekverband en snaartractie.
Kleefpleisterrekverband wordt aangeled met plesiters op de huid, via welke de trekkracht aangrijpt en zich voortzet over de rest van de extremiteit. Dit kan slechts gedurende korte tijd worden toegepast met een kleine kracht. Deze methode wordt gebruikt bij jonge kinderen.
Snaartractie. Via de tractie grijpt de trekkracht direct aan op het skelet. Een metalen snaar wordt distaal van de fractuur door het bot geboord waarop een trekkracht wordt uitgeoefend. Met deze techniek is grotere kracht mogelijk.
Conservatief behandeling
Conservatieve behandeling vindt plaats bij stabiele gesloten fracturen die niet gedisloceerd zijn (al dan niet na repositie). (Na repositie) volgt immobilisatie waardoor gips wordt gebruikt. Men gebruikt twee technieken:
- Gipsspalk: de spalk wordt gebruikt in de acute fase, vanwege de zwelling van de extremiteit.
- Circulaire gips wordt aangelegd nadat de zwelling is afgenomen
Aanleggen van circulaire gevoerde gips in drie stappen:
I. Tricot kous en wattenlaag
II. Gipsverband
III. Zwachtel
! Tenen en vingertoppen moeten vrijgelaten worden om de bloedtoevoer naar het betreffende ledemaat te controleren.
Chirurgische behandeling
Operatieve fractuur behandeling kan gebeuren door middel van: osteosynthese met platen, schroeven of pennen of met een externe fixateur. Een derde optie is gewrichtsvervanging met een endoprothese.

Kniegwericht

Kniegewricht = grootste synoviaal gewricht in het lichaam
A. Hyaline kraakbeen 
- Zacht elastisch
- 1-7mm
- Bevat 3/4 water
- Avasculair
- Aborbeert schokken, verdeelt de belasting, lage weerstand
B. Fibreus kapsel
= Sterk collageen dat botten in positie houdt
C. Synoviaal membraan
= Binnenzijde kapsel
- Secreert synoviaal vocht
B+C= gewrichtskapsel

Synoviaal gewricht

D. Ligament
- Connectie bot naar bot
- Restrictie van de functie in een richting en zo geeft het stabilisatie

Normale beenstanden bij kinderen
0-2 jr Genua vara (O)
2 jr Rechte beenstand
2-7 jr Genual valga (X)
7 jaar en ouder rechte beenstand

Niet-traumatische klachten bij kinderen en adolescenten (vaak in strekapparaat)
Ziekte van Osgood-Schlatter
- (druk) pijnlijke zwelling rond tubersitas tibiae
- Pijn hevigste bij knielen
- Gerelateerd aan groeispurt
- Waarschijnlijk door overbelasting en irritatie aanhechting lig. patellae aan tuberositas
- Komt vaker bij sporters voor
- Duurt enkele maanden
- Spontaan herstel na groeispurt

10-30% v.d. bevolking heeft last van "chronische" knie klachten vooral bij volwassenen (40-80jr)