Tumoren van long, pleura en mediastinum

Pre-invasieve laesie
Er worden drie typen van pre-invasieve laesies herkend

• Squameuze dysplasie/carcinoma in situ
• Atypische adenomateuze hyperplasie
• Diffuse idiopathische pulmonale neuro-endocriene celhyperplasie (DIPNECH)

DISPENCH is een zeer zeldzaam klinisch-pathologisch syndroom dat zich op twee manieren kan presenteren: 

• Obstructief longlijden zonder een interstitiele longaandoening
• Toeval meerdere haarden op CT

Onder niet-kleincellig carcinoom vallen: plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom, adenosquameus carcinoom en grootcellig carcinoom

Plaveisel carcinoom

Omvat 50-60% v.d. bronchuscarcinomen in NL. Vaak centraal gelegen.
Plaveiselcelcarcinoom met klein celtype: dit wordt onderscheiden van het klein cellig carcinoom en moet als pleveiselcelcarcinoom worden behandeld. Met immunohitochemisc onderzoek is kernkleuring met p63 aanwezig.

Kleincellig carcinoom

20-25% v.d. bronchuscarcinomen. Vaak centraal gelegen.

De merker CD56 is vrijwel altijd positief, zodat het ontbreken ervan sterk pleit voor een ander type carcinoom dan een kleincellig carcinoom.

Agressief beloop: op het moment van diagnose is het tumorproces bij meer dan 50% van de patiënten reeds gemetastaseerd. 

Adenocarcinoom

30% v.d. bronchuscarcinomen. Vaak perifeer gelegen.

Ze kunnen hun oorsprong hebben in verschillende celtypen, namelijk cellen van het respiratoire epitheel: seromuceuze klieren, clara-cellen en type-II-pneumocyten.

Adenosquameus carcinoom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van zowel adenocarcinoom- als plaveiselcelcarcinoomweefsel in minstens 10% v.d. tumor.

Carcinoidtumor
Er wordt onderscheid gemaakt tussen typische en atypische carcinoid

• Typisch: <2 mitosen per 2 mm. Afwezigheid v. necrose. Prognose 87-100% 5jr overleving.
• Atypisch: 2-10+ mitose per mm. Aanwezigheid v. necrose. Prognose 37-71% 5jr overleving.

Differentiaaldiagnostisch kan op een verknepen biopt het onderscheid met kleincellig carcinoom soms lastig zijn. Ki67 helpt hierbij.

Moleculaire aspecten van het longcarcinoom
In een deel van de adenocarcinomen (1-20%) en soms in plaveiselcelcarcinomen koomen epidermale groeifactorreceptor (EGFR-) mutaties. Sommige ervan zijn geassocieerd met een goede kans op tumorgroeiremming bij behandeling met EGFR-tyrosinekinaseremmer. EGFR-mutaties komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen, meer bij niet-rokers dan bij rokers maar bij mensen met aziatische ras dan bij het Kaukasische ras.
K-RAS-mutaties komen vaker voor bij rokers dan niet-rokers. STK11 en neurofibromatosis (NF) genmutaties komen ook voor bij adenocarcinomen. Bij patienten met EGFR mutaties komen vrijwel nooit K-RAS mutatie voor.
Bij plaveiselcelcarcinomen komt vaker thymudylaat synthase (TS) tot expressie dan bij adenocarcinomen. Een lage expressie van TS is geassocieerd met een hogere overleving bij behandeling met pemetrexed dan bij een hoge expressie.

Specifiek klinische verschijnselen

• Syndroom van Horner - tumor ingroei in sympathische grensstreng leidt tot uitlaat van gelaat innervatie. Kenmerkt door miose (kleine pupil) en ptose (afhangend bovenste oogleden).
• Tumor stuwing van de v. cava superior veroorzaakt vena cava superior syndroom.
• Een hese stem kan een aanwijzing zijn voor mediastinale lymfkliermetastering waardoor uitval v.d. n.recurrens. 
• Throax asymmetrie kan wijzen op atelectase.
• Ritmestoornissen of een pulsus paradoxus kunnen worden veroorzaakt door uitbreiding van de tumor naar peri- of myocard.

Stadiering van primaire tumor

I. Sputumonderzoek

Cytologisch onderzoek van sputum kan van waarde zijn bij patienten met een centraal gelokaliseerd bronchuscarcinoom. Het sputum moet wel van goede kwaliteit zijn, wat zich uit door de aanwezigheid van alveolaire macrofagen. Sputumcytologie wordt vooral gebruikt bij patienten die geen invasieve diagnostiek kunnen ondergaan.

II. Rontgendiagnostiek

De thoraxfoto moet zowel in voor-achterwaartse als in dwarse richting worden verwaardigd. 

III. Computertomografie (CT)

CT met contrast van de thorax en bovenbuik (incl. lever en bijnieren) is het standaard radiologische onderzoek voor de stadiering bij longkanker.

IV. MRI is niet vaak geindiceerd bij de stadiering van het bronchuscarcinoom. Indicaties ervoor zijn:

• Sulcus superior tumoren
• Invasie in het mediastinum
• Rontgencontrastallergie

V. PET

Met PET is het mogelijk tumormetabolisme te visualiseren t.g.v. een vehoogde opnae van FDG door tumorcellen. Fout-negatieve PET scans zijn echter mogelijk bij bijvoorbeeld tumoren met een lage metabole activiteit zoals carcinoiden en bronchoalveolairecarcinomen. Fout-positief bij infectieuze processen.

VI. Bronchoscopie

Door middel van bronchoscopie kan men centrale tumoren zichtbaar maken, waardoor een adequate biopsie mogelijk is t.b.v. een histologische diagnose. Bij perifeer gelegen afwijkingen kan men onder doorlichting de tumor proberen te benaderen, waarna met opschuiven van de biopteur weefsel kan worden verkregen voor histologisch onderzoek. Is dit mogelijk? dan kam op dezelfde wijze een kleine borstel (brush) worden gebruikt om materiaal te verzamelen voor cytologisch onderzoek. Ook bronchoalveolaire lavage kan worden gebruikt. D.m.v. transbronchiale puncties kan materiaal uit hilaire en/of mediastinale lymfeklieren worden verkregen voor cytologische bewerking.
Fluorentiebronchoscopie is sensitiever dan conventiele bronchoscopie als het gaat om detectie van premaligne slijmvlieslaesies.
VII. Transthoracale punctie
Transthoracale punctie wordt gebruikt indien geen histologische of cytologische diagnose van een perifeer gelegen longhaard kan worden verkregen en indien de uitslag consequenties heeft voor het klinische beleid.

Stadiering van mediastinum

• CT
• PET-FDG
• oesofagusechografie (EUS FNA)
• Endobronchiale echografie
• Mediatinoscopie

Therapie NCLC
Vaststaande indicaties voor een heelkundige behandeling (volledige resectie) vormen stadium I-, II- en resectable IIIA-tumoren. Vaak voorkomende postoperatieve complicaties zijn: atelectase, pneumonie, respiratoire insufficientie, myocardinfarct, bronchopluerale fistels, bloedingen, longembolien en CVAs. Bij stadium II-III hoogrisico patiënten kan adjuvante chemotherapie worden overwogen. Hoog risico wordt gedifineerd als aanwezigheid van een slecht gedifferentieerde tumor, aanwijzingen voor vasculaire invasie door de tumor, positieve resectieranden of minimaal vrije resectieranden. Voorkeur gaat uit naar cisplatine.
Voor primaire in opzet curatieve radiotherapie komen patienten in aanmerking met een NCLC stadium I of II, die om medische redenen niet operabel zijn. Ernstige cardiovasculaire comorbiditeit, een slechte longfunctie en een algehele slechte conditie kunnen een chirurgische behandeling in weg staan. Stadium III -> chemoradiatie.
Stadium IV therapie bestaat uit palliatie.